文档介绍：医保培训
新入职人员培训
医保培训
一、培训目的及意义
二、医保发展趋势
三、医保办主要工作职能
四、医保办工作目标
五、医保指标
六、医保简介
七、航天中心医院医保管理规定
八、本院职工医疗费管理
培训目的及意义
为帮助临床医生深入了解医疗保险的各项内
容,更好的执行医保政策,从实际情况出
发,有针对性的提出在医疗过程中需要注意
的问题,避免拒付;促使检查、治疗、用药、
收费合理化,通过医疗行为的逐步规范降低
医保次均费用,从而争取进入A类医院的行
列,拓宽医院的发展道路,构建和谐保!
医保发展趋势
自2010年国务院关于医疗体制改革的方案出台后,全
民医保已经是必然趋势,各级政府都在逐步扩大医疗
保障范围,直至实现全民医保。
医保中心也在医疗费用审核的技术方面做了很大的改
进。2010年实现的“持卡就医、实时结算”就是方便老
百姓的一项重要举措。它省略了手工报账的环节,加
快了报销进度,但同时也要求医院提高自我管理、自
我约束的能力。因此新时期的医保是信息化的医保。
医保办主要工作职能
1、制定并落实本院医疗保险管理政策;
2、指导各科室更好的完成医保指标;
3、住院病历审核,门诊处方审核;
4、医保实时刷卡结算工作;
5、接受上级主管部门检查;
6、协调医院、医保、患者三方关系;
7、本院职工的医疗费报销;
结合医院的实际情况,严格执行医保中心制定的各
项规章制度;按照“医保服务协议”的规定,保证
医疗费用合理化;严格控制医保指标和费用的不合
理增长;努力争取早日进入A类医院的行列。
注:A类医院是经过北京市医疗保险事务管理中心对全市基
本医疗保险定点医疗机构医疗保险管理情况、医疗费用控
制及综合考评情况进行认真分析和研究而得出的结果。
医保办工作目标
医保指标
特别注意的几项医保指标
1、医保住院次均费用(主要是基本医疗保险);
2、药占比(药品费用占总费用的比例);
3、平均住院日;
4、住院日均费用;
通过科学有效的管理办法,严格控制以上指标在合理
范围内是我们日后工作的重中之重!
医保简介
北京市按照医疗保险管理的各种人员分类介绍
1、基本医疗保险(包括北京市城镇职工生育保险、
农民工医疗保险)
2、离休人员医疗保险(即通俗所说的“红本”)
3、医疗照顾人员(分为退休、离休两种)
4、北京城市大病医疗保险手册,分为两种:①城镇
无保障老年人②学生大病医疗,统称为“一老一小”
5、北京市残疾及无业人员。
医保简介
北京市按照医疗保险管理的各种人员分类介绍
6、北京市工伤保险病人。
7、海淀区区属公务员(即公疗IC卡病人)
8、公费医疗(各单位、组织的报销行为)。也要特
别注意!
9、新型农村合作医疗
10、异地医保(通过各种方式审核费用)
医保简介
报销原则
参保人须在所选的定点医院就医,也可在北京市定点
专科、中医及19家A类医院就医;急诊时可就近在医
保定点医院就医,但须医疗机构出示“急诊证明”或
“急诊住院证明”,并加盖医疗保险办公室公章。
在不违反医保政策的同时,所有发生费用除去起付线
个人自付、自费部分后,剩余金额按不同人群所对应
的报销比例进行报销。