文档介绍：医疗技术准入审核申请书
技术名称:
申请科室:
申请时间: 年月日
申请人:
联系方式: Email:
手机:
内蒙古医科大学附属医院
二〇一四年二月制
一、申请单位相关学科基本情况
(一)项目负责人
姓名
性别
出生年月
所在科室
执业医师资格证书编号
毕业学校
学历
学位
专业
专长
工作年限
相应技术工作年限
职称
获得职称时间

(进修)情况
时间
地点
指导医师
操作例数
参与例数
其他需说明情况
个人专业工作简述[含主要科技成就]:
其他
近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故:是( )否( )
(二)学科人员
学历结构
总计人数
博士
硕士
本科
专科及以下
主
要
人
员
情
况
姓名
性别
年龄
学历
职称
专业
从事本专业年限
(三)项目所在科室的专用设备、设施及工作基础
场
所
情
况
独立病区个
独立病床张
其他场所情况(包括专用实验室等)
场所名称
面积(平方米)
专
用
设
备
情
况
设备名称
型号及产地
台数
必
备
设
备
应
有
设
备
目前
已开
展同类技术应用情况
已开展项目(具体名称)
开展时间
(年)
工作量
(例/年)
手术成功率
(%)
生存率
(%)
二、开展该项技术的目的、意义和实施方案
(一)目的和意义(需包括医院的总体业务量与此项技术相关医疗需求等):
(二)实施方案: