文档介绍：《特种作业人员操作证(IC卡)》申请登记表
单位盖章:
姓名
性别
男□女□
相片
文化程度
身份
证号
联系电话
健康
状况
单位名称
 
单位地址
作业类别
作业项目
申请类型
初领[ ] 复审[ ] 复审换证[ ]
培训单位
本次培训时间
初次领证
时间
上次复审时间
从事本作业工作简历
本人签名:

年月日
报名时间
年月日
经办人
备注:
特种作业操作人员健康查体表
姓名
性别
身份证号
一寸近期
免冠彩照
申报特种作业专业
工作单位
联系电话
身高(cm)
体重(kg)
精神状态

听力
左耳
右耳
医师检查意见:
(签字)
年月日
视力
左眼
右眼
辩色力
左眼
右眼
血压
脉搏
医师检查意见:
(签字)
年月日
神经及精神疾病
脑电图(可或缺)
肺呼吸道疾病
心血管疾病
心电图(可或缺)
腹腔器官疾病
骨骼及关节
四肢
医师检查意见:
(签字)
年月日
脊柱
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。(确定项画“√”)
本人确认有无及签名:
年月日
家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。(确定项画“√”)
检查结果
有无:①器质性心脏病②癫痫病③美尼尔氏症④眩晕症⑤癔病⑥震颤麻痹症⑦精神病⑧痴呆症⑨其他疾病和生理缺陷。(确定项画“√”)
结果意见:
主管医师意见:
查体医院门诊部(公章)
年月日
培训机构
意见
要求:①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的