《江西省基本医疗保险异地就医申请表》医保就医异地医疗保险.xls

文档介绍：江西省基本医疗保险异地就医申请表
姓名性别出生日期照片
证件类型联系电话
证件号码
单位(居委会)名称
异地类别退休异地安置□异地工作□异地转院□其他□
医保参保人员类别异地住址及邮编
异地定点医疗机构一
异地定点医疗机构二
异地定点医疗机构三
审批意见: 审批意见:
所在单位(居委会)(签章)
年月日参保地经办机构(签章)
年月日
注:此表一式三份,参保人员、参保单位(居委会)、参保地医保经办机构各执一份。

江西省基本医疗保险异地就医申请表
姓名性别出生日期
证件类型联系电话
证件号码
单位(居委会)名称
异地类别退休异地安置□异地工作□异地转院□其他□
医保参保人员类别异地住址及邮编
异地定点医疗机构一
异地定点医疗机构二
异地定点医疗机构三
审批意见: 审批意见:
所在单位(居委会)(签章)
年月日参保地经办机构(签章)
年月日
注:此表一式三份,参保人员、参保单位(居委会)、参保地医保经办机构各执一份。