医疗保险异地就医申请表.doc

文档介绍：医疗保险异地就医申请表申请人性别出生年月单位异地居住原因异地就治医院(签章)(签章)(签章)医院等级医院等级医院等级异地医保部门意见异地医保部门签章联系电话:年月日单位意见签章年月日市医保部门意见及告知事项同意本人申请,如因病住院,(1)将入住医院科室、床位、病种、电话告知单位或我中心(48小时内),中心电话:;(2)住院终结后,及时将正式医疗发票、费用清单、出院证明、医保证复印件、领款人身份证复印件等相关资料整理好,交单位经办人员,由单位报送我中心按规定审核拨付医疗费用;(3)如不按(1)所规定办理,:年月日备注如何办理异地就医申请一、、到居住地选1-3所医疗保险定点医院,、、单位签章(破产企业、个体不需签章).五、将异地就医申请表、长期居住异地地户口或居住异地地暂住证复印件,、此表生效后参保人员在内江市范围内发生地医疗费用降低10%、企业离休干部、原大病托管人员,每月1号至10号报帐(节假日不顺延).2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育,每月11号至25号报帐(节假日不顺延).3、特殊病种门诊,,每年12月1日至20日报医保大厅审核报销(节假日不顺延).精品文档收集整理汇总