65老年人健康体检表.doc

文档介绍：65 周岁老年健康体检表
村别: 姓名: 性别:
体检日期
年月日
责任医生
一般状况
身高
cm
血压
/ mmHg
臀围
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼
□
饮食****惯
1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟
□
饮酒情况
饮酒频率
1从不 2偶尔 3经常 4每天
□
视力
左眼右眼(矫正视力:左眼右眼) 眼底:左眼右眼
查
体
巩膜
1 正常 2 黄染 3 充血 4其他
□
淋巴结
1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他
□
肺
桶状胸:1否 2是
□
呼吸音:1正常 2异常
□
罗音:1无 2干罗音 3湿罗音 4其他
□
心脏
心率次/分钟心律:1齐 2不齐杂音:1无 2有
□
腹部
压痛:1无 2有包块:1无 2有肝大:1无 2有
脾大:1无 2有移动性浊音:1无 2有
□
□
辅
助
检
查
空腹血糖*
_________________mmol/L 或___________________mg/dL
血常规*
血红蛋白__________g/L 白细胞___________/L 血小板___________/L
其他____________________________________
尿常规*
尿蛋白_______尿糖_______尿***体_______尿潜血_______其他________
肝功能*
血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L
白蛋白 g/L 总胆红素μmol/L 结合胆红素μmol/L
血脂*
总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mol/L
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性 2阳性
□
心电图*
1正常 2异常
□
胸部X线片*
1正常 2异常
□
B 超*
1正常 2异常
□
健
康
评
价
及
指
导
1体检无异常
2有异常
3健康指导