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甘露醇是治疗颅内压〔ICP〕增高最常使用的一线药物，临床应用广泛。但由于对 ICP 增高的病理生理机制、甘露醇的药理作用机制的生疏不同，临床上甘露醇不标准使用的现象普遍存在，比方无指征的使用、不注 意使用的剂量与间隔时间、无视使用过程中的监测等，导致甘露醇在临床 上不合理应用带来相关并发症。为此，中华医学会神经外科分会小儿神经 外科学组和神经重症治理协作组联合国内神经外科、神经重症及重症医学 等领域的专家共同争论撰写了《甘露醇治疗颅内压增高中国专家共识》〔简 称共识〕，期望通过共识标准使用甘露醇，避开滥用、错用，提高甘露醇 治疗的合理性、安全性和有效性。
ICP 增高的诊断、生理学及病理生理学机制及治疗方案：〔1〕ICP 增高的诊断：ICP 增高是指颅脑损伤、脑肿瘤、脑血管病、脑积水、脑梗死及颅内炎症等病理损害进展至肯定阶段，使颅腔内容物体积增加，导致ICP 持续超过正常上限，从而引起的相应综合征。可以通过有创 ICP 监测、腰穿测压来诊断 ICP 增高，也可通过临床、影像、其他无创脑功能监测等间接征象诊断 ICP 增高。〔2〕生理学及病理生理学机制：ICP 是指脑组织、脑脊液和脑血流在颅内所产生的压力，成人正常 ICP 为
70-200mmH2O〔1mmH2O=〕，儿童为 50-100mmH2O。颅内其中之一的体积增大时，必需有其他的内容物的体积缩减来代偿。一
般状况下，当颅腔内容物体积增加超过 5%时，颅内压开头增高。颅内压增高后可引起一系列病理生理学变化，包括：①脑血流量的降低、脑缺血： 在 ICP 上升的代偿期内，ICP 上升，脑灌注压〔CPP〕下降，脑血管自动调整功能的存在，可使脑血管扩张和脑血管阻力下降使脑血流量保持稳
定；ICP 连续上升至失代偿期，一般在 CPP 持续低于 50mmHg
〔1mmHg=〕后，脑血管自动调整功能失效，脑血流量下降， 造成脑缺血。②脑移位、脑疝：ICP 增高可造成脑组织移位，移位脑组织挤入生理或病理性孔道后消灭脑疝。③脑水肿：ICP 增高后造成脑组织代谢和血流转变，消灭脑水肿。④库欣反响：ICP 增高后可消灭脉搏减慢， 呼吸节律减慢，血压上升转变。⑤胃肠功能紊乱及消化道出血： ICP 增高引起下丘脑神经调整功能紊乱，应激性溃疡发生率上升。⑥神经源性肺水肿：ICP 增高可导致神经源性肺水肿发生率上升。〔3〕治疗方案：ICP 确实定值、增高的持续时间与预后相关。成人 ICP 超过 22mmHg，需要乐观进展处理，以改善脑的灌注和血流。ICP>40mmHg 为严峻危及生命的颅高压。合理掌握ICP 对削减 ICP 增高导致的继发性脑损害格外关键，应基于 ICP/CPP 目标启动颅高压的分层治理策略来维持 ICP 在正常目标。第一步根底治疗，包括头位抬高 30°，保持颈部和躯干轴线，维持正常血压和正常血容量，维持正常体温，避开低氧血症，避开低白蛋白血症，维持正常二氧化碳分压目标于 35-40mmHg，维持血钠 140-150mmol/L， 掌握血糖，镇痛冷静，抗癫痫药物治疗，假设有脑脊液引流，通过脑室外引流来关心掌握颅内压。如 ICP 仍增高，实施降低 ICP 的一线治疗方案， 主要是渗透性治疗，最常用的渗透性降颅压药物是甘露醇和高渗盐水，必
要时可关心甘油果糖、白蛋白、利尿剂、山梨醇及尿素等。实行上述措施 后，如 ICP 持续增高应启动降颅内压二线治疗方案，包括亚低温治疗、巴比妥治疗和去骨瓣减压术。
甘露醇的作用机制和降颅压效果：〔1〕甘露醇降低 ICP 的作用机制：①甘露醇可使血浆渗透压快速提高，形成血-脑脊液间的渗透压差，这种渗度梯度促进了水分从脑组织和脑脊液转移入血循环，由肾脏排出，进而导致细胞内外液削减，从而减轻了脑水肿。②可以加速脑脊液的吸取， 从而促进颅内蛛网膜下腔脑脊液的去除。③可以通过短暂的充血和降低血液黏度来提高脑血流量，引起脑动脉补偿性反射的血管收缩，从而削减脑血容量。由于甘露醇的高反射系数，因此其跨血脑屏障时具有强大的渗透作用力。〔2〕输注甘露醇后，很快脑组织水分开头削减并渐渐达峰效应， 患者的高渗状态通常可维持数小时，但其颅内压削减作用时间一般较为短暂。由于血液中的糖会缓慢渗入大脑，并使水分滤过梯度到达平衡。为了防止水分滤出梯度效应逆转，水分重进入脑内，有必要保持持续的高渗状态。 剂量甘露醇可到达和 - 及 剂量甘露醇同等的降颅内压效果。低剂量甘露醇能够避开引起渗透压失衡和严峻的脱水， 能有效的改善脑血流淌力学指标。重复施用 100ml 的剂量比起始就给出500ml 甘露醇更有效。
甘露醇的临床治疗方案：〔1〕甘露醇的作用快捷，静脉注射后20min 内起作用，2-3h 降压作用到达顶峰，持续 4-6h。因而在首次给药后假设仍需实施渗透治疗来降低颅内压，在监测颅内压和血浆渗透压的情 况下，应在 4-6h 后重复给药。假设重复给药后仍达不到 ICP 掌握目标， 需承受其他降颅压方案。〔2〕甘露醇输注方案包括连续输注或脉冲式给药，脉冲式给药较连续输注效果更好，常规推举剂量为 -1g/kg 体质量经外周或中心静脉导管在 10-20min 的时间内静脉输入。脉冲式给药一般推举 小剂量给药，100ml 的甘露醇制剂能掩盖到体质量 80kg以下的患者。在突发颅内压增高的状况下，可以使用更高的剂量，一般使 用约 60g〔1g/kg〕的剂量。短期使用甘露醇〔-〕通过削减脑细胞外液可以最大化的减小脑容积，临床常应用于紧急降低颅内高压的一 时性治疗，比方脑疝患者，外科手术操作中为了增加暴露等。但同时也可 能带来水电解质紊乱、血浆渗透压的转变引起颅内压反跳等并发症。在其 后续的治疗过程中，为了到达同样的脱水降颅内压效果，往往需要增加甘 露醇的使用剂量，才可能到达同等的降低颅内压的效果。因而脉冲式赐予 甘露醇尤其是时间较长者，使用小剂量的甘露醇是格外重要的。
甘露醇治疗颅内压增高的效果监测：〔1〕ICP 监测对指导治疗 ICP 上升有重要意义，假设甘露醇使用后 ICP＜20mmHg，则无需追加和重复使用甘露醇。如 ICP>20mmHg，承受甘露醇长期医嘱治疗，来维持 ICP
＜20mmHg 或维持渗透压正常。如治疗后 ICP 仍持续在 25mmHg 以上超过 30min，应进一步复查 CT 或启动更高级别的降颅内压治疗方案。不
管有无 ICP 监测，需结合临床和影像学检查来评价，影像学的评价格外重要，通过头颅 CT 评估颅内占位效应、脑室大小、脑组织移位、中脑四周脑池受压等颅内压上升的标志来推断治疗效果。无创脑水肿监护、经颅多 普勒等非侵袭性检查，可得到颅内压、脑血流、脑水肿等指标，也可用于 指导甘露醇的使用，但仍需进一步争论。〔2〕甘露醇使用后可消灭电解质、内环境、容量状态及血浆渗透压水平的转变，并且甘露醇使用的剂量 和频率跟血浆渗透压上升有相关性。ICP 增高实施渗透性治疗时，应维持血浆渗透压目标值在 300-320mOsm/L。但血浆渗透压水平超过
330-340mOsm/L，将可能对肾脏及其他器官造成损害。使用甘露醇后的渗透压间隙是一个更好的监测指标，血浆渗透压主要反映了渗透分子的作用，而渗透压间隙是所测得的血浆渗透压与所计算得到的血浆渗透压[渗透压=〔血钠×2〕+血钾+〔血尿素氮/3〕+〔葡萄糖/18〕]之差，渗透压间隙＜10mOsm/L 提示需要重复赐予甘露醇，当渗透压间隙>20mOsm/L， 应尽可能避开使用甘露醇。
甘露醇治疗颅内高压的适应症、禁忌症与不良反响：〔1〕适应证： 因病理因素包括颅脑创伤、脑出血、脑梗死、颅内肿瘤、脑积水、颅内感染、缺血缺氧性脑病，静脉窦血栓、脑水肿等造成急、慢性颅内压增高时， 在实施 ICP 增高的根底治疗后仍存在 ICP 增高的疾病。〔2〕禁忌证：以下状况应禁用或者慎用甘露醇：①没有 ICP 增高病理转变的疾病；②急性肺水肿或严峻肺瘀血；③合并肾功能损害或潜在性肾病；④充血性心力衰竭；⑤代谢性水肿；⑥孕妇及老年人；⑦低血压状态；⑧颅内活动性出血
患者慎用，需手术者除外。〔3〕甘露醇治疗 ICP 增高中的不良反响常见以下几种状况：①血浆渗透压过高：急性血浆渗透压快速增高时，会引起脑细胞内失水，脑细胞皱缩会引起机械性脑血管牵扯，继发脑血管损害。高血浆渗透压可引起体液容量的变化，导致有效循环血量剧减，加剧脑的损害。细胞内的水会向细胞外移动，可导致严峻的肺水肿，甚至多脏器功能不全。颅内压增高的患者可能有多方面的缘由造成血浆渗透压的上升， 如应激性血糖上升，消化道出血或容量不够引起的血尿素上升，血甘露醇浓度的上升，或者高渗性酮症性昏迷等。故更加需要使用小剂量甘露醇， 避开血浆渗透压持续太高。②渗透性肾病：渗透性肾病〔ON〕是指在肾细胞水平发生的构造性变化，主要发生在近端小管，在某些溶质存在的状况下，细胞内浆液泡化和管状细胞肿胀。甘露醇引起尿中溶质排泄增加， 从而刺激致密斑，激发猛烈的肾小球-小管反响，导致入球小动脉收缩，引起肾小球滤过下降。甘露醇以原形从肾脏排出，易使甘露醇中的草酸钙物质沉淀于肾小管，导致肾小管代谢障碍，肾小管吸取功能下降，造成少尿、 无尿，引发急性肾功能衰竭。老年患者或已有的肾功能衰竭患者更加具有潜在的危急，通常在高剂量的甘露醇〔> 或者 48h 后累积
量>〕后发生。③颅内压反跳加重脑水肿：脑脊液中的甘露醇比血浆 中的甘露醇排出更慢，当血中的甘露醇经肾脏快速排出后，血浆中的渗透 压明显降低，而甘露醇仍旧在脑组织中滞留，从而使水分从血液中向脑组 织中转移，颅内压重上升，引起脑压反跳。长时间高剂量使用甘露醇， 可导致脑组织中的浓度更高，引发脑水肿的加重，致颅内压反跳。甘露醇 在脑组织中的累积是时间依靠性的，小剂量使用甘露醇可以减轻脑水肿加
重和反跳。〔4〕其他并发症：甘露醇的不良反响还包括药物浸润所致的皮肤脱落、利尿所致的低血容量、低钾血症和碱血症，以及在糖尿病和老 年患者中消灭的高血糖性高渗状态等。
专家推举意见：〔1〕建议对 ICP 增高实施分层治理策略。在尚无足够证据说明高渗盐水和甘露醇哪个更优的状况下，甘露醇仍旧是目前最常用的渗透治疗药物。〔2〕尽可能保持甘露醇使用剂量 。避开渗透压失衡和严峻的脱水，维持血浆渗透压和脑血流淌力学的稳定。〔3〕 甘露醇的输注方式建议脉冲式给药，初始剂量为 -1g/kg 体质量经外周或中心静脉导管在 10-20min 的时间内静脉输入，其后推举每 4-6 小时赐予低剂量 - 维持。- 剂量用于单次或者短时间降低颅内压，为外科手术制造时机，或 - 剂量给药后无法到达目标 ICP 值。〔4〕应结合临床状态、ICP 监测、影像学检查来评估甘露醇的治疗效果。血浆渗透压目标值应维持在 300-320mOsm/L。〔5〕不合并 ICP 增高病理转变的疾病应避开阅历性使用甘露醇，有适应证使用甘露醇时留意慎用的状况，避开过量使用。