文档介绍：A型肉毒毒素注射知情同意书
姓名: 联系方式: 身份证号码:
注射产品剂量: 注射部位:
根据《医疗美容服务管理办法》的规定,执业医师对就医者实施治疗前,必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项,并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告知如下:
【注意事项】
严重过敏体质者、心理障碍、注射部位皮肤感染、心血管等重要脏器疾病、重症肌无力者、孕妇等禁用本品;
如果您正在服用药物,应如实告诉医生,以便医生判断;
未满 18 岁或无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医和签字;
【医疗风险】
注射后疗效通常为个月,若想保持疗效,需重复使用;
注射后局部可能会有轻度发红、肿胀、瘀斑,短期内消失。中上面部除皱注射后可能有眉形改变、眉下垂、暂时性上睑下垂甚至表情改变等风险,但都可自愈;
在极少情况下,毒素可能会扩散到治疗部位之外,而引发肉毒素中毒的症状如呼吸困难、吞咽困难、肌无力和说话含糊等。咬肌注射后会有肌力减弱和咀嚼费力的感觉, 上述情况均会随药力的减弱而消失;
氨基糖苷类抗生素能加强肉毒毒素作用,因此注射后一周内应禁止使用该类抗生素;
就医者应严格遵照医嘱,若有异常反应,应尽快联系医师,以便及时处理;
【治疗承诺】
尊重患者的隐私权,不向第三方披露就医者病历资料,不将治疗拍摄用于商业用途;
医师承诺所使用的药物均经过国家有关部门的批准。
【患者或其监护人承诺】
向院方如实告知就医者个人情况及既往病史,并严格遵守告知书的规定或医师根据具体情况特别告知的注意事项,否则自行承担由此产生的不良后果;
注射医生签字: 年月日
【患者或其监护人声明】
本人已经仔细阅读了告知书的全部内容,对于A型肉毒素注射的注意事项、医疗风险等已经有了明确的认识,并表示同意,经慎重考虑,本人要求由医师为我实施注射。
就医者(或其法定监护人): 年月
日