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北京医学2023年第45卷第5期 ·439·
·综述·
卒中后认知障碍的研究进展
杨丽娜 魏昌伟
【摘要】卒中后认知障碍(post-strokecognitiveimpairment，PSCI)指卒中后出现并持续到6个月时仍存在的以认知
损害为特征的临床综合征，严重影响患者的生活质量及生存时间。本文结合最新影像学、生物标志物及干预措施等方
面的研究进展，从PSCI的定义、流行病学和危险因素、发病机制、预测、预防和治疗等方面进行综述，为PSCI的预防和治
疗提供新的思考。
【关键词】 卒中后认知障碍；流行病学；生物标记物；影像学；治疗
我国成人致死致残的首要原因是卒中，卒中后认 病学调查，一项北京及上海共599名卒中幸存者的横
知障碍(post—strokecognitiveimpairment，PSCI)是卒中断面研究结果显示，PSCI的总患病率达80．97％14J。另
最常见的并发症“I。PSCI指卒中后出现并持续到6个一项上海大规模PSCI危险因素的研究结果显示，发生
月时仍发生的以认知损害为特征的临床综合征，按照 急性缺血性卒中(acuteischemicstroke，AIS)患者中
认知损害的严重程度，可分为PSCI非痴呆和PSCI痴51．8％出现PSCIl5I，与近期一项大型国际队列研究结
呆，具有斑片状认知缺损、病程反复变化等特点，同时 果(24％～53．4％)16’一致。相比同龄无痴呆卒中患者
又具有可防可治等重要特征忙·。PSCI的发病机制尚未 75％的5年生存率，卒中后痴呆患者的5年生存率为
完全明确，目前已有大量研究试图通过生物标记物和 39％171。PSCI患者的生活质量、心理健康状态会显著
影像学对PSCI进行预测，但尚无公认的高效预测指 下降，还会增加照料者的精神压力，增加家庭及社会
标，使得PSCI患者常常错过最佳治疗时间窗I3。。提高 疾病负担。
医护人员对于PSCI的认识，有助于尽早识别和管理 2．危险因素：从可否预防的角度进行分类，PSCI
PSCI患者，并减轻社会及家庭的疾病负担。现从PSCI的危险因素分为不可干预因素和可干预因素。不可
的定义、流行病学和危险因素、发病机制、预测、预防 干预因素中，既往卒中病史或复发卒中病史、出血性
和治疗等方面的研究进展综述如下。 卒中、多发病灶或大体积病灶、累及优势半球的卒中
一、PSCI的定义 更易出现PSCIl2’，其他不可干预因素包括低教育水平、
女性及高龄”I。可干预因素中，高血压、糖尿病、房颤
PSCI指卒中后出现并持续到6个月时仍发生的
及吸烟的卒中更易出现PSCIt引。卒中前认知损害及卒
以认知损害为特征的临床综合征，但因卒中后谵妄及
中后因素(感染、谵妄、痫性发作等)也会影响PSCI的
一过性认知损害会干扰PSCI的诊断，PSCI的确诊通
发病率”一。
常在卒中3—6个月后通过认知评估确认12l。现有指
三、PSCI的发病机制
南及临床实践对PSCI的确诊进行了简化概括12’3I，诊
PSCI的发病机制极为复杂，有多种机制参与其
断PSCI时应满足以下3点：①明确的卒中诊断；②患
中，这些机制又会相互作用、协同发展191，主要包括以
者主诉、知情者报告或者有经验的医师判断存在认知
下64"方面：
损害；③卒中后出现并持续至3～6个月。中国卒中
1．网络连接的改变或障碍：2020年，一项研究采
学会血管性认知障碍分会对PSCI简化定义的提出旨
用了动态静息状态功能的MRI技术，研究急性缺血性
在对潜在出现卒中后发生认知障碍的患者进行早期
卒中患者网络连接的瞬态构型，结果显示急性缺血性
识别及干预，以延缓认知障碍的进一步发展。
卒中不仅可以引起网络连接的改变，还会导致网络连
二、PSCI的流行病学和危险因素
接间出现大规模具有时间特性的相互作用，作用程度
1．流行病学：我国尚无PSCI的全国大规模的流行取决于个体卒中的严重程度”训。
基金项目：首都卫生发展科研专项(2022—2Z一2039) 2．缺血缺氧加速原有神经系统的退行性变：慢性
作者单位：100020北京，首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科
通信作者：魏昌伟，Email：changwei．******@ecmu．edu．cn脑灌注不足可引起血管性认知功能障碍、加重淀粉样
DOI：10．159320．0253-9713．2023．05．015 病变，还可能通过影响B一淀粉样蛋白的清除继发神
万方数据 : .
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经炎症，加速原有神经系统的退行性变，导致卒中后 病组，并进行1个月随访，结果显示，与非糖尿病组相
痴呆的出现“”。 比，糖尿病前期组发生PSCI的风险更高，提示糖尿病
3．卒中相关血管的代谢功能异常：“脑代谢综合 前期可以预测卒中后1个月内的认知损害发展口21。
征”强调生活方式在神经退行性变中的重要作用，血 针对PSCI生物标志物等预测指标的研究，大多聚
脑屏障功能障碍可增加神经退行性变和痴呆的发生 焦卒中病灶发生后所释放的病理性物质，这些生物标
风险。当脑组织对能量呈现高需求状态，葡萄糖经葡 志物可能伴随病程进展而出现动态变化，提示在确定
萄糖转运蛋白GLUTl透过血脑屏障的转运过程受损 标志物的同时还应明确当时的疾病进展阶段。
时，脑组织易发生神经退行性变”“。 2．影像学预测：随着科学技术的不断发展，在影
4．神经退行性变导致的全脑或局部脑萎缩：大脑 像学空间高分辨率的实验基础上，可通过大数据集中
皮层卒中后可导致远离原发性脑梗死区域的海马区 研究病变部位及认知功能之间的关系。2021年，一项
出现继发性神经退行性变，可能与PSCI相关”…。 研究第1次揭示了卒中发生部位与PSCI存在相关性，
5．内皮功能损害与血脑屏障损害：星形胶质细胞 并首次开发了一套有效的视觉模拟评分量表，对PSCI
的不可逆损伤及额叶白质血脑屏障的淋巴一血管循环 进行预测；结果显示，左额颞叶、左侧丘脑及右侧顶叶
障碍，均与老年PSCI有关“…。 的卒中与PSCI发生密切相关，即便PSCI评分最低的
6．神经炎性损伤：卒中引发的自身免疫性B淋巴 患者，PSCI的发生概率仍可高达30％1231。
细胞介导的免疫反应可能是PSCI的另一机制。一项 卒中发生部位与PSCI发生风险的视觉模拟评分
小鼠卒中模型的研究结果显示，梗死核心区域中存在 量表的出现，为PSCI的影像学研究提供了全新思路。
淋巴细胞浸润的小鼠，晚期出现认知功能下降的风险 在早期影像学诊断的基础上，对PSCI进行早期干预，
更高，使用美罗华(一种FDA批准的抗CD20抗体)阻可使患者更加获益。
断B细胞反应后，可防止小鼠认知功能的下降”5I。 五、PSCI的预防和治疗
参与PSCI发生的机制并不是相互独立的。脑组 1．预防措施：目前尚无针对可干预因素预防PSCI
织在经受缺血缺氧损伤后不仅引起原有神经系统的 的多中心、大样本量、双盲对照实验研究。PSCI的预
退行性变、导致网络连接异常，还会引起炎症反应和 防需跨专业合作，针对可干预危险因素进行预防，可
代谢异常，并损伤维系脑组织调节功能的血脑屏障。 减少约30％的痴呆，尤其是血管性痴呆，卒中急性期
四、PSCI的预测 治疗及预防卒中复发是降低PSCI的预防措施口】。麻
1．生物标志物预测：目前尚无公认或确立的预测 醉管理的研究重点是如何改善术后神经功能的恢复
PSCI的血清或脑脊液指标”61。研究显示，急性卒中患情况，但目前尚无麻醉管理能否改善PSCI的相关研究
者的血清miR一195和miR一497水平升高，可作为诊断报道。卒中后可能出现谵妄或痫性发作等症状，麻醉
和预后的生物标志物1”I。miR—let一7i在PSCI患者中呈药物在稳定血流动力的同时还可抑制应激反应，并发
高表达状态，还可通过转录作用于Bcl一2，减轻氧糖剥 挥减轻自由基损伤的作用，最终减轻围术期认知功能
夺介导的细胞损伤n…。若急性缺血性卒中出现高水 障碍u41。假设围术期麻醉药物的干预可能在一定程
平血清血管内皮生长因子(≥519．8pg／m1)和更大的 度上降低AIS患者的PSCI患病率或减轻PCSI的发病
梗死体积(≥0．054m1)，可能与卒中后3个月内发生 症状，是目前的研究热点。
PSCI相关，有助于早期预测PSCI”…。血浆神经丝轻链 2．治疗措施：目前还没有经FDA批准的PSCI治
(plasmaneurofilamentlight，pNfL)是轴突损伤的标志疗方法。除药物治疗、康复治疗和经颅磁刺激等治疗
物，一项前瞻性观察性队列研究的结果显示，1694例 方法外，基因治疗、肠道菌群治疗等方式为PSCI的治
24h内首次出现前循环AIS的患者中，60．70％被诊断疗提供了新的方向。
为PSCI；调整年龄、性别、教育水平、梗死体积等常规 (1)减少B一淀粉样蛋白和(或)抑制TRPM2通道
风险因素后，PSCI的pNfL仍高于非PSCI，提示发病活性：缺血介导的13一淀粉样蛋白(A1342)／tau病理过程
48h内pNfL浓度是大脑前循环卒中90d后发生PSCI 可能参与了PSCI的发生”51。卒中后可溶性AB42水平
的独立危险因素口…。血浆FIB水平的升高也与PSCI 的上升和TRPM2通道的激活，可使突触可塑性受损。
的发生及严重程度有关幢“。一项研究将24h内出现 减少可溶性AB42和(或)抑制TRPM2通道活性，有利
AIS的患者根据人院时空腹血糖、餐后2h血糖及糖化 于卒中后认知功能的恢复【2“。
血红蛋白水平分为糖尿病组、糖尿病前期组和非糖尿 (2)敲除基因点位修复神经损伤：一项大型卒中
万方数据 : .
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的临床队列研究127I首次报道了参与人类卒中恢复的 【31 中国卒中学会卒中后认知障碍研究网桌会议专家组．中国卒中
后认知障碍防治研究专家共识【J1．中国卒中杂志，2020，15：158-
相关基因位点——CCR5。将CCR5基因敲除后，可促
166．
进卒中后运动功能的恢复，改善脑外伤后的认知功 【4l QuY．ZhuoL，LiN。ela1．Prevalenceofpoststrokecognitive
能，CCR5(CCR5一A32)功能缺失的基因突变携带者，impairmentinchinaacommunity—based．cross—sectionalstudy[J]．
其神经损伤和认知功能恢复得更好，提示CCR5是参 PLoSOne，2015．10：e0122864．
f5】5 DongY，CutM，FangM。eta1．Abstract：riskfactorsrelatedtothe
与卒中和脑外伤神经修复的靶点，为未来基因靶点治
developmentofpoststrokecognitiveimpairmentinShanghaistroke
疗提供了方向。 population[J]．Stroke，2019，50(Suppl-I)：WP563．
(3)改善肠道菌群生态：肠道菌群与卒中的关系 【6】Lojw，CrawfordJD，DesmondDW，eta1．Profileofandriskfactors
密切，但肠道菌群与PSCI的关系尚未有深入报道。与 forpoststrokecognitiveimpairmentindiverseethnoreginalgroups[J1．
Neurology，2019．93：e2257一e2271．
非PSCI患者相比，PSCI患者的肠道微生物组成不同，
【7l 中国卒中学会，卒中后认知障碍管理专家委员会．卒中后认知障
相应代谢过程亦受到干扰128I。梭杆菌增多和微生物 碍管理专家共识【J】．中国卒中杂志，2017，12：519-531．
代谢短链脂肪酸缺乏与PSCI的发生显著相关129I。传【8】 金艳．倪朝民，范文祥，等．脑卒中后认知障碍的相关因素分析
统益生菌治疗对PSCI的影响不大，但可缓解卒中后 【J】．神经损伤与功能重建．2023，18：56-59．
【9】 代瑞兰，温晓妮，李芳，等．脑卒中后认知障碍的机制【J】．中国老
3个月内出现的抑郁、焦虑情绪，为治疗PSCI提供了
年学杂志．2022．40：1558—1561．
另外一种可能。 【10】BonkhoffAK，EspinozaFA，GazulaH，eta1．Acuteischaemicstroke
(4)虚拟现实疗法：通过计算机模拟虚拟环境，为 altersthebrain’Spreferencefordistinctdynamicconnectivitystates
患者带来环境沉浸感的虚拟现实疗法，逐步应用于 【J】．Brain，2020，143：1525—1540．
【lI】NguyenJN．ChauhanA．Bystandersor not?Microgliaand
PSCI的治疗和康复。与传统疗法相比，虚拟现实疗法
lymphoeytesinagingandstroke[J]．NeuralRegenRes，2023，18：
对患者的整体认知功能、注意力和执行功能方面有显 l397一1403．
著改善，但相关研究样本量较少，仍需更多的大样本 【12】NoeCR，Noe-LetschnigM，HandschuhP。eta1．Dysfunctionofthe
量的临床试验进行进一步验证mI。 blood—brainba币erakeystepinneurodegenerationanddementia
【J】．FrontAgingNeurosci，2020，12：185．
(5)中医治疗：可分为中药治疗和中医针灸推拿
【l3】Sanchez—BezanjllaS，HoodRJ，Collins—PrainoLE，eta1．Morethan
理疗。单独应用中药、中药结合针灸推拿理疗、中药 motorimpairment：aspatiotemporaianalysisofcognitiveimpairment
结合多奈哌齐等方法可明显改善PSCI症状”’I。既往 and associatedneuropathologicalchangesfollowingcortical
西医常规治疗尚缺乏明确标准，且临床疗效差；中医 photothromboticstroke[J]．JCerebrBloodFMet，202I，4h2439-
2455．
治疗在PSCI治疗方面具有其独特优势。
【14】HaseY，Ameen-AliKE，WallerR，eta1．Differentialperivaseular
六、展望与小结 mieroglialactiviationinthedeepwhitematterinvasculardementia
综上所述，PSCI严重影响患者的生活质量及生存 developedpost—stroke[J]．Brainpathol，2022，32：e13101．
时间。既往30年间的国内外学者通过对PSCI的研 【15】DoyleKP，QuachLN，SoleM，eta1．B—ly…phocyle—mediated
delayedcognitiveimpairmentfollowingstrokeIJ]．JNeurosci，2015．
究，制定了一系列相关诊疗指南。随着科学技术的不 35：2133-2145．
断发展，对PSCI的研究亦不断推进，仍有诸多问题亟 【16】杨帆。李兴+义，满劲进，等．卒中后认知障碍早期预测因素的研究
需进一步解决。目前已有越来越多的临床研究和报 进展【J】．神经损伤与功能重建，2022，17：218—221．
道聚焦PSCI，深入了解PSCI的发病机制，并通过生物【17】ZhaiY，ZhuZ，LiH，eta1．miR-195andmiR一497inacutestroke
andtheircorrelationswithpost—strokecognitiveimpairmentlJ]．IntJ
标志物和影像学结果预测PSCI，以进行早期干预和治