文档介绍：沈阳市学生医保“意外伤害可以报销”有讲究
沈阳市的城镇职工基本医保中明确规定:酗酒、自残、自杀、打架斗殴、交通事故、吸毒等不列入医保基金支付范畴,也就是说,像以上所列举的“意外”基本医疗保险是不能报销的。但是,在这里我们就想到了“居民医保”的所谓“意外伤害”可以报销的说法。2009年,居民医保实施初期,相关劳动保障部门就明确提出,城镇居民医疗保险的意外伤害可以进行医保报销。但是,内容中没有明确提出这里的“意外伤害”和职工的“意外”有没有区别。今天笔者简单为您讲解下“意外”究竟如何界定?其实,居民医保“意外伤害可以报销“是有讲究的。
其实,按照现行的沈阳市医保政策,上述酗酒、自残、自杀、打架斗殴、交通事故、吸毒等内容依旧不是医保基金支付范畴。唯一可以列入医保范畴的就是所说的“意外”。这就要求我们对“意外”进行界定。一般而言,意外包括原因意外和结果意外。从理论上讲,“意外伤害”的“意外”,有四种组合:一是原因和结果均属意外,如空中物体的坠落,行人被砸死;二是原因不属于意外,但结果属于意外,如某人游泳时溺水而亡;三是原因属于意外,但结果不属于意外,如某位心脏病患者乘坐飞机受到惊吓,心脏病复发死亡;四是原因和结果均不属于意外,如自杀。第四种显然不在列入“意外”范畴。
国外对“意外”界定与我国不尽相同。目前我国通常把意外伤害定义为:外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。由此可见,我国在界定意外时,着重考虑事件是否满足以下四个要素:
1、外来的,即出现意外事件的原因是由被保险人身体以外的原因所引起的。例如车祸、食物中毒等人体以外的因素所导致的事件均可视为意外。
2、突发的,是指事件的发生对被保险人来说是来不及预防的,事件发生的原因和结果之间具有直接瞬间的关系。如爆炸、飞机失事等引起的人身伤亡均属于意外。
3、非本意的。它是指意外事件的发生非被保险人的主观愿望,也不是被保险人所能预见。如客机坠毁发生空难,就属于意外事件。
4、非疾病的,即身体受到的