文档介绍：脑出血的护理查房
科室:ICU
时间:2012年7月19日
主讲人:谈利利
参加人员:
【病例介绍】
患者 3床方心传男 90岁退休教师入院时间2012年07月13日系不慎摔伤头部伴呕吐10余天入院既往有高血压、糖尿病、心脏病及胆囊手术后10余年
患者10余天前不慎摔伤头部(具体不详),伴呕吐,急诊送外院,头颅CT示双额叶脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血。病情重,家属要求转回我院继续治疗。病程中患者处于昏迷状态,无四肢抽搐,无自主呼吸,无二便失禁。入科时患者处于昏迷状态,唤之有反应,营养中等 ℃ P 80次/分 R17次/分 BP162/71㎜Hg SPO2 99%带入气管切开套管带入胃管,均通畅,固定在位。颈稍亢全身轻度浮肿双侧瞳孔缩小,,对光反射迟钝,双肺呼吸音粗,可闻及干湿性啰音,右上腹可见陈旧性手术瘢痕,双下肢轻度浮肿,四肢肌力检查无法配合,肌张力不亢。
患者今住院第7天,护理查体:T36. 5℃ P78次/分R16次/分
BP118/63 ㎜Hg SPO2 96% 营养中等嗜睡状态,唤之可睁眼,双瞳等大等圆,约2mm,对光反射迟钝,气管切开套管在位,双肺呼吸音粗,可闻及双肺湿性啰音,双下肢不肿,肌张力不亢,四肢可配合动作,肌力4级。
实验室检查:
7月13日血气分析示:PH PCO2 ㎜Hg PO2 65㎜Hg
7月14日血生化示:血糖: mmol/L
7月19日手指血糖 :,PCO2 ㎜Hg PO2 62㎜Hg
辅助检查:7月13日安医头颅CT示:双额叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血 7月19日复查CT示:脑挫裂伤(恢复期)SAH吸收期两侧额颞顶部硬膜下积液兩肺下叶限制性肺不张两侧胸腔积液。
入院诊断:脑挫裂伤伴蛛网膜下腔出血肺部感染气切术后
治疗:立即予以呼吸机辅助通气,脱水降颅压,心电监护,抗感染催醒营养脑细胞等对症处理。
疾病相关知识:颅内血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血临床表现有头痛恶心呕吐意识障碍精神障碍癫痫发作等常见并发症有脑血管痉挛再出血急性或亚急性脑积水
综上所述制定如下护理诊断:⑴不能维持自主呼吸;⑵清理呼吸道无效;⑶有误吸的危险;⑷有发生压疮的危险;⑸生活自理缺陷;⑹肢体活动障碍;⑺语言沟通障碍;⑻潜在并发症——脑疝;⑼潜在并发症——上消化道出血;⑽便秘。
不能维持自主呼吸
【定义】: 个体不能维持用以支持生命的呼吸状态
【相关因素】: 颅脑损伤及颅内血肿对呼吸中枢的压迫
【诊断依据】:患者无自主呼吸,利用机械通气呼吸。
【护理目标】: ①病人在机械通气下无呼吸道感染或加重,无呼吸道阻塞。②病人的呼吸型态7-10天内恢复正常。
【护理措施】
1、首先为病人取功能位:取侧卧位或平卧头侧位,适当抬高床头30-45度
2、密切观察呼吸机通气状态,检查并处理各种报警。掌握呼吸机各种报警信号的意义和应对方法,提高病人的抢救成功率。
3、妥善固定气切导管,在给病人翻身时,几人同时进行防止移位。
4、认真完成口腔护理每日2次,及时检查皮肤、鼻及口腔黏膜有无破损。
5、呼吸机管道应定时更换消毒,保证呼吸机管路的积水杯处于最低位,防止逆流,引起感染。
【效果评