文档介绍：附件3-1:
姓名___________________ NO.|__|__|__|__|__|__|__| / |__|__|__|__|
地址_________________________________
肝癌筛查知情同意书
肝癌是严重危害群众健康与生命的常见病,大多患者的治疗效果不佳,主要原因就是不能得到早期诊治。但通过化验或B超等检测手段,肝癌的早期发现也是可能的。这次检查的目的就是要对高风险人群进行体检,以便在有可能出现癌变倾向时能得以及时发现,早期诊断和早期治疗从而达到延长生存期的目的。
检查和诊断过程
我们邀请年龄在35-64岁的当地男性居民和45-64岁女性居民参加血液检测。如果血液检查发现乙型肝炎病毒感染阳性,我们还会邀请你进行复查,做甲胎蛋白(AFP)和B超检查。对可疑或确诊的病人,我们会及时建议进行相应的临床治疗。
参加检查的好处
按照我们要求进行的普查都是免费的。如果您参加检查,可了解你的乙型肝炎病毒感染情况,对于病毒阳性者在参加复查随访后可以帮助您了解肝病情况。如果您的情况比较特殊,我们可以帮助您安排其它项目的检查。
参加检查和诊治的风险
采血检查在大多数情况下都是十分安全的。当然抽血也许有些疼,也有个别情况在采血处会有出血情况。对这些情况医生会尽量做好预防,即使发生也会及时处理。但是如果您有“晕针”、不适或过敏等情况,请向检查小组的医生做出说明。
保密原则
您的检查结果会通过正常途径通知您本人或家人,除诊治用途外,不被公开、不用于其它目的。常规检测后血标本将被保存,并可能在以后的研究中使用;您的所有信息将会保密。
自愿原则
检查是完全自愿的,是否参加请您自己决定。您可以拒绝参加,您有权利随时退出检查。如果您有任何问题,可与检查小组人员及时联系。
联系医生: 联系电话: ;地址: 。
自我声明
我已阅读本知情同意书,理解了有关筛查诊治的全部情况。我同意参加此次普查诊治。
参加人员签字:____________________ 日期: 年月日
证人声明
我已经向受检对象宣读和解释了这份知情同意书。他/她已经理解并同意参加本项目。
证人签字:____________________ 日期: 年月日
附件3-2:
“早诊早治项目”健康基线调查
姓名:_________________________ 调查对象顺序号: |__|__|__|__|__|__|__| / |__|__|__|__|
性别:(男--1,女--2) |__| 出生日期: |__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日
地址:_________乡镇__________村/大队__________居民组/小队联系电话: _____________________
身份证号码: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 调查员____________
:
婚姻状况: |___|
(0 = 未婚, 1 = 已婚, 2 = 离异, 3 = 丧偶)
你最高受过何等教育: |___|
(0 =未正式上过学,1=小学,2=中学,3=大专及以上)
你家庭现在有几口人,平均年收入大约为多少元? |__|__|人, |__|__|__|__|__|元/年
2. 饮水情况:

你的饮水主要来源于: 目前|___| 20年前|___|
( 1 =沟塘水 2 =河水 3 浅井水
4 =深井水 5 = 自来水(经处理))
: (0=否, 1=是)
类型
是/否
每天/月吸多少?
共吸了多少年?
纸烟
|__|
|__|__|支/天
|__|__|年
烟叶
|__|
|__|__|两/月
|__|__|年
: (0=否, 1=是)
类型
是/否
每天喝多少?
共喝多少年
啤酒
|__|
|__|__|__|__|毫升/天
|__|__|年
米酒
|__|
|__|__|两/天
|__|__|年
烧酒
|__|
|__|__|两/天
|__|__|年
果酒
|__|
|__|__|两/天
|__|__|年
其它酒
|__|
|__|__|两/天
|__|__|年
: (0=否, 1=是)
类型
是/否
每月喝多少?
共喝了多少年?
花茶
|__|
|__|__|两/月
|__|__|年
绿茶
|__|
|__|__|两/月
|__|__