文档介绍：游艺娱乐场所设立申请登记表
基
本
情
况
申请人(单位)
申请设立
申请事项
娱乐场所设立和变更的审批
设立地址
注册资本
(万元)
经济类型
计划投资
(万元)
核定人数
营业面积
(㎡)
从业人数
数量
游艺机: 游戏机:
法
定
代
表
人
姓名
性别
身份证号码
联系电话
主
要
负
责
人
姓名
性别
身份证号码
联系电话
经办联系人
姓名
性别
身份证号码
联系电话
行政许可申请人意见
本人(单位)依法申请设立娱乐场所,遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定。所提供的申报材料全部真实有效,并承担相关责任。
附:申请材料清单。
申请人(签章):
年月日
本文书一式一份,行政机关存档
游艺娱乐场所申请设立(变更)材料清单
序号
材料名称
提交的打“√”
1
游艺娱乐场所设立申请登记表
2
企业名称预先核准通知书或营业执照
3
组织机构和章程
4
投资人、拟任法定代表人和主要负责人的身份证明
5
投资人、拟任法定代表人和主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明
6
申请设立(变更)娱乐场所的相关人员有无违法犯罪记录的声明和核查单
7
房产权属证书。租赁场地经营的,还应当提交租赁合同
8
经营场所地理位置图
9
场所内部布局平面图
10
游戏游艺设备依法生产的相关证明材料(设备生产商的营业执照、购买合同)
11
游艺游戏设备登记表
12
环境保护行政部门出具的验收意见
13
公安消防部门出具的《安全检查合格证》
14
委托书
15
申请设立中外合资、中外合作经营娱乐场所的,还应当提交商务主管部门的批准文件
16
奖品目录(可在领取许可证时提交)
17
依法经营承诺书(可在领取许可证时提交)
18
行政许可申请人
承诺:以上提交材料真实合法有效,并对申请材料实质内容的真实性负责。
申请人(单位):
法定代表人(或委托代理人):
年月日
行政机关意见
上述材料收悉。
受理人: 年月日(行政机关章)
本文书一式二份,一份行政机关存档、一份交申请者作收件凭证
娱乐场所变更申请表
申请人(单位)
原娱乐经营许可证编号
原娱乐经营许可证发证日期
原娱乐经营许可证有效期
申请事项
变更后的信息
□变更名称
□变更法定代表人
□变更主要负责人
□变更投资人
□改建、扩建营业场所
□变更场地
□
申
请
人
声
明
本人(单位)根据《娱乐场所管理条例》及《娱乐场所管理办法》相关规定,申请对以上所选事项进行变更。所提供的申报材料全部真实有效,并承担相关责任。
附:申请材料清单。
申请人(单位):
法定代表人(或委托代理人):
年月日
经办联系人
联系电话
本文书一式一份,行政机关存档
投资人、法定代表人或者主要负责人声明
姓名:
身份证件号:
户籍登记地址:
现居住地址:
联系电话:
拟任:□娱乐场所投资人
□娱乐场所法定代表人
□娱乐场所主要负责人
□
郑重声明,本人符合《娱乐场所管理条例》关于开办娱乐场所、参与娱乐场所经营活动