文档介绍：风湿性心脏病
2011年2月心内科护理查房
心内三李静
基本资料
姓名:李建召男 60岁
入院时间:2011-01-14入急诊ICU
主诉:发热伴咳嗽6天,呼吸困难4天,加重半天
现病史
6天前,患者受凉后出现发热,℃,伴咳嗽、咳痰,白色黏痰。心慌,活动后胸闷气喘。在当地治疗后效果欠佳,静息状态下亦感呼吸困难,不能平卧入睡,在当地县医院应用“西地兰、速尿、左氧氟沙星”等药物治疗后症状有所减轻,半天前,输液时,呼吸困难加重,遂急诊入院(急诊ICU)
既往史
10年前发现患者有”风心病,二尖瓣狭窄并关闭不全“,近四年来,活动耐力明显下降,未曾药物治疗。
无高血压、糖尿病史
入院诊断
心脏瓣膜病,二尖瓣狭窄并关闭不全心功能不全,心房扑动,心功能Ⅳ级
肺部感染
急诊科治疗过程
药物:化痰—氨溴索、痰热清
平喘—氨茶碱
抗感染—阿莫西林、莫西沙星
抗凝—低分子肝素钙
利尿—呋塞米
吸氧
心电监护:窦性心律60-100次/分
辅助检查
心脏彩超:
²(4-6cm²)
射血分数60%(>50%)
左房前后径42mm(24-41mm)
右室前后径20mm(7-23mm)
左室前后径38mm(25-50mm)
胸部CT:冠状动脉多发硬化,心包腔少
量积液,考虑支气管肺炎
辅助检查
血常规:中性粒细胞百分比升高
心肌酶:谷丙转氨酶50U/L(5-40U/L)
谷草转氨酶60U/L(5-40U/L)
乳酸脱氢酶358U/L(90-245U/L)
心内科诊疗过程
在急诊科治疗效果不佳, 2011-01-16经心内科医生会诊后,于01-17转入我科心内三病区。
转入后,患者精神差,诉胸闷、气喘,咳嗽,咳白色黏痰,端坐呼吸。
体征:双肺布满干湿啰音,二尖瓣听诊区可闻及舒张期杂音,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿
治疗
当时给予鼻塞吸氧4升/分,心电监护
房扑心律,80-86次/分,律齐
药物:化痰-氨溴索60mg bid
平喘- bid
抗感染- bid
莫西沙星250 qd,
氧氟沙星100 bid
抗凝
利尿
雾化