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重大道路交通事故调查报告 篇1
2014年7月10日16时35分许，湘潭市雨湖区响塘乡乐乐旺幼儿园驾驶员郑友华驾驶湘cg5210校车在送长沙的幼儿回家途中，车辆坠入长沙市岳麓区含浦街道干子村石塘水塘，导致发生11人死亡，直接经济损失657万余元的重大道路交通事故。
事故发生后，中央政治局委员、国务院副总理刘延东，国务委员、公安部长，国务委员徐守盛，省长杜家毫，副省长李友志、盛茂林、张剑飞等领导同志分别作出指示批示，要求全力做好人员搜救工作，核清伤亡人数，查明事故原因，依法依规严肃处理，认真吸取事故教训，举一反三，切实加强道路交通特别是校车安全管理，深入开展道路安全隐患排查治理，坚决遏制类似事故再次发生。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规的规定，2014年7月11日，政府批准成立了由省安监局牵头，省监察厅、省公安厅、省总工会、省教育厅、省交通运输厅、省质监局、长沙政府和湘潭政府有关人员组成的长沙市岳麓区“7·10”重大道路交通事故调查组(以下简称“事故调查组”)，由省安监局副局长杨国庆担任事故调查组组长;同时邀请省人民检察院派员参加了事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证和技术鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，分析了事故责任，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员(单位)的处理和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
(一)事故相关人员(单位)、车辆的基本情况
郑友华，男，1963年1月23日出生，系湘潭市雨湖区响塘乡乐乐旺幼儿园校车驾驶员(住湘潭县云湖桥镇史家坳村荷叶组428号)，2010年8月14日取得准驾c1车型驾驶证，驾驶证号为430321196301231597，有效期10年。2013年8月18日获得了校车驾驶资格。
经调查：驾驶人郑友华在事发时无酒驾、毒驾、疲劳驾驶、猝死和拨打手持电话等妨碍安全驾驶的情形，未发现有仇视、报复社会的思想动机及其他异常反常的情形。
2. 肇事车辆情况
湘cg5210小型普通客车系湘潭市雨湖区响塘乡乐乐旺幼儿园自备校车，车辆识别代号：，发动机号：，核载8人。2009年4月30日车辆初次登记，几经转让，2013年8月8日转移登记给乐乐旺幼儿园，检验有效期至2014年10月31日。该车于2013年7月10日经长沙梅花汽车制造有限公司整改合格，后经湘潭市学生用车管理工作领导小组于2013年9月1日审查合格，第一次核发了校车使用许可决定书(证号：a201300032〔a〕，车辆登记校车号牌为湘cg5210，有效期至2014年3月31日)。该车经乐乐旺幼儿园申报、湘潭市雨湖区教育局、湘潭市交警支队雨湖大队和湘潭市公路运输管理局河西运管所审核，其行驶线路为“响塘乡烧汤河村—公河村”，沿途停靠站点为烧汤河村部、益佳村部和公河村部，开行时间分别为7时30分和16时30分。乐乐旺幼儿园根据幼儿的分布情况擅自增加了 “新湖村—计家坝—陈家湾—石湖(干子村)”的运行线路，每天开行时间为6时30分和15时30分。2014年4月11日，湘潭市学生用车管理工作领导小组对该车再次审查合格，第二次核发了校车使用许可决定书(证号：a201300205〔a〕，有效期至2014年9月30日)。此次审查过程中，乐乐旺幼儿园向湘潭市交警支队雨湖大队报告湘cg5210校车的2条实际运行线路，即在原来审核线路的基础上增加了“新湖村—计家坝—陈家湾—石湖(干子村)”的运行线路，每天开行时间分别为6时30分和15时30分。新增线路没有经过教育、交通等部门和当地政府的审核。
经调查：该车每月16日均到湘潭市交警支队雨湖大队五中队进行车辆安全检查，没有发现车辆安全问题。该车的车载卫星定位装置因欠费于2014年6月19日起就中断了数据上传，湘潭市交警支队雨湖大队的车辆监控平台不能实时反映车辆的运行情况，一直显示为停滞状态。
事故车辆被打捞出水后，经现场勘查，车身着黄色校车标志，车顶有四个黄色警示灯，前挡风玻璃龟裂内陷，前挡风玻璃右上角粘贴有检验合格标志、保险标志，车辆左右前门玻璃呈摇下打开状态，其余门窗及玻璃关闭完好，车辆左前保险杠有破损;车辆座椅靠背前倾、底座骨架有裂痕。经技术鉴定，车辆转向、制动、整改等均符合gb7258标准、湘公交传发〔2013〕154号和湘教通〔2013〕82号文件对车辆的技术规定。车辆前挡风玻璃龟裂内陷、左前保险杠的破损均系车辆入水过程中冲击和碰撞所致。车辆座椅断裂问题系车辆在冲出路面坠入水塘的过程中，车内乘员挤压座椅造成。
事故发生后，经湖南省汽车摩托车(整车)产品质量监督检验授权站技术鉴定，事故时车速为32 km/h。
3. 湘潭市雨湖区响塘乡乐乐旺幼儿园的基本情况
湘潭市雨湖区响塘乡乐乐旺幼儿园(以下简称“乐乐旺幼儿园”)由王长海、王霓裳父女于2010年共同创办，王长海全额出资，2011年4月12日经湘潭市雨湖区教育局批准取得《民办学校办学许可证》，2012年5月7日取得《民办非企业单位登记证书》，2012年5月11日取得《组织机构代码证》，机构代码为：59104455-7，其法定代表人王霓裳(女，身份证号：)，有效期至2016年5月11日;注册住所为响塘乡烧汤河村(2013年烧汤河村更名为金侨村)，实际控制人为王长海(身份证号：，园长为黄喜颜，现有学生120人(其中长沙籍55人、湘潭籍65人)，教职员工13人;校车3台(湘cg5210，核载8人，湘cf9650，核载7人，湘c11258，核载18人)。
经调查：该园法定代表人王霓裳在幼儿园开办之初参与过相关工作，之后随丈夫在益阳和长沙等地生活，没有参与幼儿园的管理，没有履行法定代表人职责。
4. 长沙梅花汽车制造有限公司基本情况
该公司设立于2000年2月23日，注册住所为长沙市长沙县江背镇，法定代表人张君伟，注册资本900万元，有限责任公司，企业法人营业执照注册号为430121000000468(2-1)s，经营范围：从事客车、校车的制造、改装、销售等，组织机构代码74835084-4。该公司与乐乐旺幼儿园于2013年7月签定了《非标校车整改协议》，约定由长沙梅花汽车制造有限公司将五菱小型普通客车湘cg5210(原车牌号湘ce3960)整改为符合相关技术标准的非标校车，整改内容包括校车标志灯、停车指示牌、车载卫星定位装置以及逃生锥、干粉灭火器、急救箱等安全设备。其中车载卫星定位装置包括“北斗车行一网通one05(校车版)”硬件以及2个监控摄像头，该设备采用移动公司的移动数据流量卡，能提供车辆的定位和实时监控信息，整改费用为10024元(含一年数据流量费)。2013年7月7日，长沙梅花汽车制造有限公司完成对车辆的整改并将车辆交付给王长海，2013年7月10日开具《校车整改专用合格证》。
经调查：湘cg5210校车的卫星定位装置于2014年6月19日停止了数据传输(数据流量卡欠费)，其后不能实时显示车辆定位和相关信息。该公司在2014年6月19日湘cg5210校车的数据流量卡欠费停止数据传输时，未及时向乐乐旺幼儿园、湖南新空间系统技术有限公司进行提示和说明。
5. 湖南新空间系统技术有限公司基本情况
该公司设立于1998年1月28日，注册住所为长沙市芙蓉区芙蓉中路二段1号碧云天10楼a、b、c号房，系有限责任公司，法定代表人钟进，注册资本500万元，企业法人营业执照注册号为430000000058710(2-1)s，经营范围：第二类增值电信业务中的信息服务业务、生产及经销电子计算机及软件、机械电子设备等;组织机构代码18380353-4，软件企业登记号为湘r-2003-0027，软件企业认定证书编号为湘r-2003-0290。湖南新空间系统技术有限公司与长沙梅花汽车制造有限公司签定了《“同心金象”乘用车信息智能化合作协议》，约定双方为非标校车整改项目合作单位。湖南新空间系统技术有限公司向长沙梅花汽车制造有限公司整改的非标校车提供车载终端，负责智能监控中心平台的运营、维护和技术保障。2013年7月7日，新空间系统技术有限公司派人到湘潭的校车整改点向湘cg5210安装了车载卫星定位装置(北斗车行一网通one05)的硬件以及2个监控摄像头，设备于当天安装调试并通过功能检测合格，交付乐乐旺幼儿园负责人王长海。
经调查：该公司未按合同约定提供1年的湘cg5210校车卫星定位装置数据流量传输。在2014年6月19日湘cg5210校车的卫星定位装置数据停止传输时，未向长沙梅花汽车制造有限公司、乐乐旺幼儿园进行提示和说明。
(二)事故发生地的基本情况和车辆落水状况
事发地位于长沙市岳麓区含浦街道干子村，该村处于长沙与湘潭两市的交界位置，紧邻长沙市宁乡县道林镇、湘潭市雨湖区响塘乡。事发路段位于长沙市岳麓区含浦街道干子村石塘水塘的坝基机耕道， 亩，水深约6m，;，砂石路面，路面不平整，道路两侧均有杂草，，-，，-，事故路段无防护设施，无交通标牌。
事发前，车辆沿坝基机耕道由西往北左转弯，微下坡，，%，校车转弯后()()。校车在水中形态为头南尾北、四轮着塘底、、距落水点距离11m。
二、事故发生经过和应急救援情况
(一)事故发生经过
在幼儿园开学期间，郑友华驾驶湘cg5210五菱牌校车负责公河村线路和石塘线路上幼儿的接送，上午和下午各3趟。石塘线路上有15名左右幼儿，郑友华在该线路上每天接、送各一趟，超员成为一种常态。
7月10日，郑友华驾驶湘cg5210校车5时33分至7时接完第一趟(石塘线路)，7时至7时51分接完第二趟，7时51分至8时30分接完第三趟，返回幼儿园。之后，郑友华前往距乐乐旺幼儿园300米左右的金侨三角坪超市打麻将。11时30分左右返回乐乐旺幼儿园吃中饭、午睡。当日16时，乐乐旺幼儿园放学，幼儿在幼师的组织下坐上校车，童聪、肖建阳2名幼师和周天乐等13名幼儿登上了核载8人的校车湘cg5210。16时01分，郑友华驾驶湘cg5210校车(实载16人)从幼儿园出发，送长沙市岳麓区含浦街道干子村和宁乡县道林镇烧汤村的幼儿回家，于16:07、16:17、16:24、16:28和16:30左右沿途分别送完刘康康、周天乐、蒋宇银、杨柏倩、杨广等5名幼儿后，车辆行经长沙市岳麓区含浦街道干子村石塘水塘坝基机耕道时，坠入水塘，造成车内11人全部溺水死亡。
(二)事故报告情况
7月10日19时16分57秒，湘潭市公安局警令部接处警中心第一次接到乐乐旺幼儿园一辆校车和8名幼儿失联的报警。之后，接多起类似报警。19时47分，接到处警指令的湘潭市公安局雨湖区分局响塘派出所两名民警赶到乐乐旺幼儿园，与报警人吴方会合，并沿校车可能行经的线路找寻。19时51分，湘潭市公安局警令部接处警中心与长沙市公安局警令部指挥中心沟通了解。20时10分，湘潭市公安局警令部接处警中心接到报警人吴芬报告，在长沙市岳麓区含浦街道干子村一水塘内发现失踪校车。20时22分，长沙市公安局警令部指挥中心接到湘潭市公安局警令部接处警中心反馈的事故相关信息，长沙、湘潭警方迅速组织人力赶赴现场救援，并报告了当地政府及政府应急办。
(三)事故救援情况
接到事故报告后，政府、长沙市、湘潭政府、雨湖区和岳麓区政府立即启动应急预案。政府副省长张剑飞第一时间率政府办公厅副主任赵清云、省安监局副局长李大剑、省教育厅副厅长葛建中和省公安厅交通管理局局长唐国栋等省直部门负责人赶赴事故现场。长沙政府市长胡衡华、副市长夏建平、副市长兼公安局长李介德，湘潭市市委副书记李江南、常务副市长谈文胜、副市长苏健全、副市长戴德清等和雨湖区、岳麓区相关负责人陆续赶赴事故现场，组织指导事故应急救援和善后处理工作。
事故发生后，长沙、湘潭两市迅速调集消防、医疗等部门参与事故救援。长沙市调集了海事局水警大队、蓝天水上救援队参与水下救援工作。7月11日3时30分，湘cg5210校车被打捞出水，车内有9名遇难者;救援人员再次下水搜寻， 4时50分，发现2名遇难者，至此，车上11人全部被打捞上岸。5时50分，事故现场清理完毕。
事故发生后，长沙市、湘潭政府高度重视事故善后处理工作，安排善后处理专门班子进行一对一的协商，与遇难者家属分别签订了赔偿协议并及时进行了赔付，对遇难者进行了妥善安葬。当地社会秩序稳定。
三、事故原因分析及事故性质认定
(一)直接原因
郑友华驾驶超员的湘cg5210校车(核载8人、实载11人)在临水、窄路、弯道和下坡机耕道上违法超速 (限速20km/h、事故时32km/h )和不按照审核线路行驶，违反安全驾驶操作规范，导致校车冲出路面坠入水塘。
(二)间接原因
1. 湘潭市雨湖区响塘乡乐乐旺幼儿园安全管理主体责任不落实，安全管理工作严重缺失。一是法定代表人王霓裳长期不在岗，安全管理主体责任落实不到位。二是安全管理流于形式，对校车驾驶人及随车照管幼师的安全教育培训不到位。没有及时纠正郑友华违法超员驾驶行为。三是未经审核批准，擅自增加郑友华校车跨区域行车线路，导致校车在不具备安全通行条件的道路上行驶。四是没有认真解决校车与生源数量的供需矛盾，办园的安全基本条件欠缺，招生数量近三年始终保持在100人以上，只有三台校车(核载总数33人)，无法满足需求。
2. 长沙梅花汽车制造有限公司提供实时监控服务不到位。
该公司在对湘cg5210五菱小型普通客车进行非标校车整改时，给车辆安装车载卫星定位设备实时监控1年服务期未满时，提前20天中止实时数据传输，没有向乐乐旺幼儿园提示和说明情况，导致车辆卫星定位系统监控失效、事发时不能及时提供车辆位置、监管部门不能对校车实施动态监管，对事故的发生负有责任。
3. 湖南新空间系统技术有限公司提供定位监控服务不到位。该公司未按合同约定为校车提供1年的车载卫星定位装置数据流量费，提前20天中止数据传输，没有向长沙梅花汽车制造有限公司、乐乐旺幼儿园提示和说明情况，导致车辆卫星定位系统监控失效、事发时不能及时提供车辆位置、监管部门不能对校车实施动态监管，与长沙梅花汽车制造有限公司共同承担导致车辆卫星定位系统监控失效的责任。
4. 湘潭市教育主管部门安全监管不力。
(1)湘潭市雨湖区响塘乡中心校对乐乐旺幼儿园的日常监管和校车安全管理检查工作不到位。对乐乐旺幼儿园法人代表王霓裳长期不在岗的情况督促整改不力;对乐乐旺幼儿园长期存在的校车超员超速等违法行为没有采取有效措施予以制止，也没有向上级部门报告。
(2)湘潭市雨湖区教育局贯彻落实校车安全管理相关法律法规及上级文件精神不到位，对校车安全管理和安全隐患排查工作督促指导不力。未建立校车安全管理举报平台;在校车使用许可过程中，对校车使用许可申请材料提出初审意见后，未按规定程序报送湘潭市教育局;对幼儿园及校车安全的日常监管及安全检查不深入，未能发现乐乐旺幼儿园校车长期存在的超员、不按审核线路行驶等安全隐患。
(3)湘潭市教育局对雨湖区教育局开展校车安全管理工作督促指导不力。在校车使用许可过程中，未严格执行(湘教通〔2013〕82号)规定的市辖区校车使用许可程序，没有审核校车许可申报材料，违规将盖好市校车领导小组公章的《校车使用许可决定书》下发给各县市区校车办自行填写。
5. 湘潭市公安交警部门对校车的安全监管不到位。湘潭市交警支队及下属雨湖大队和五中队贯彻落实校车安全管理相关法律法规不到位，对校车安全的监督管理工作不到位;对乐乐旺幼儿园湘cg5210校车长期超速、超员和不按审核线路行驶的问题监管不力。
6. 湘潭市道路运输管理局落实校车安全管理不到位。湘潭市道路运输管理局河西所对湘潭市交通运输局交办的湘潭市雨湖区校车使用许可审核工作执行不到位，对乐乐旺幼儿园校车行驶线路等没有进行认真审核和实地勘察。
7. 湘潭市雨湖区政府及响塘乡政府落实校车属地管理职责不力。
(1)雨湖区响塘乡政府落实校车安全管理相关制度不到位，对校车安全隐患排查治理不力。一是没有制定详细的校车管理制度;二是没有协调组织乡中心联校和交警五中队对校车进行专项安全检查，发现校车有超员超速现象没有及时向上级政府和监管部门报告，对乐乐旺幼儿园属地安全监管工作不到位。
(2)雨湖区政府落实校车安全管理相关法律法规及上级文件精神不到位;对区教育局等职能部门督促履行校车安全管理职责不到位;对市级相关职能部门协调不够;没有及时修改完善区校车管理相关制度。
8. 长沙市岳麓区含浦街道办事处及干子村落实校车安全属地管理职责不力。
(1)长沙市岳麓区含浦街道办事处“打非治违”工作和校车安全管理工作落实不到位。未发现外地校车长期在辖区内接送幼儿，并超速超员行驶的问题;对干子村村委会开展交通安全管理工作督促指导不力，校车安全管理宣传不到位。
(2)长沙市岳麓区含浦街道干子村落实校车安全管理工作不到位，对校车安全知识宣传不到位，对重大安全隐患采取措施不力。
9. 长沙市交警支队岳麓大队对校车安全监管工作存在漏洞。长沙市交警支队岳麓大队及八中队对乐乐旺幼儿园校车长期超速、超员及不按审核线路行驶的问题监管不力。
(三)事故性质
经调查认定，该事故是一起重大道路交通安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)由司法机关立案追究刑事责任的人员
，乐乐旺幼儿园法定代表人，涉嫌重大责任事故罪。长沙市岳麓区公安分局于7月12日对其刑事拘留。
，中共党员，乐乐旺幼儿园实际控制人，涉嫌重大责任事故罪。长沙市岳麓区公安分局于7月12日对其刑事拘留。
，中共党员，雨湖区教育局监察室主任、安全政策法规股股长，雨湖区校车办的专干。涉嫌玩忽职守罪。2014年8月11日，湘潭市雨湖区检察院决定对其立案侦查。
，中共党员，湘潭市交警支队雨湖大队五中队队长，校车户籍化管理的责任民警。涉嫌玩忽职守罪。2014年8月13日，湘潭市雨湖区检察院决定对其立案侦查。
上述人员待司法机关作出处理结论后，再给予相应的党纪政纪处分。其他国家机关工作人员涉嫌渎职等职务犯罪的，由检察机关依法查处。
(二)在事故中死亡、不予追究责任的人员
郑友华，乐乐旺幼儿园校车湘cg5210驾驶人，驾驶超员的校车违法超速和不按审核线路行驶、违反安全驾驶操作规范，导致车辆冲出路面坠入水塘，对事故发生负有直接责任。
(三)建议给予党纪政纪处分的人员
，中共党员，长沙市交警支队岳麓大队八中队中队长。在组织和具体负责辖区内校车运行的监督管理工作中，履职不到位，对湘cg5210校车的日常监管不力，未及时发现、依法查处和有效纠正该车在岳麓区域运行中长期存在的超员、超速和不按审核线路行驶的违法违规行为，对事故的发生负有直接监管责任，依据《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定，建议给予其行政记大过处分。