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【摘要】 目的： 了解拉米夫定(LAM)和干扰素对慢性乙肝的疗效，为慢性乙肝的治疗开辟一条新的途径. 方法： 将HBV DNA和HBeAg均阳性的慢性乙肝患者80例，1∶1随机分为两组，即治疗组和对照组. 其中治疗组(LAM+干扰素)为：INFα1b，隔日5 MU,im，及LAM 100 mg/d；对照组(LAM组)为LAM 100 mg/d，口服，共12 mo. 结果： LAM和干扰素对YMDD变异株的治疗作用初步结果明显高于LAM单独作用. 结论： LAM和干扰素联合治疗慢性乙肝的初步结果显示出有较好的疗效，为临床进一步验证提供了科学依据.
【关键词】 肝炎，乙型，慢性； 治疗；拉米夫定；干扰素
0引言
拉米夫定(LAM)通过特异性的阻断嗜肝病毒DNA的合成，显着抑制HBV的复制，目前已广泛的应用于乙肝的治疗［1］，长期应用LAM其耐药突变的发生率为16%~43%. 突变发生后一方面降低疗效，另一方面使肝病活动，甚至诱发重症肝炎，为此我们采用了LAM与干扰素联合对抗乙肝病毒变异进行了临床试验，取得了明显的治疗效果.
1对象和方法
对象
200202/200407住院的HBeAg和HBV DNA阳性，丙氨酸氨基转移酶异常，均经过LAM正规的治疗12~18 mo的患者80(男48，女32)例,年龄20~52岁. 按1∶1的比例随机分为2组，其中LAM与干扰素共用为联合治疗组，LAM单独为对照组. 联合治疗组：INFα1b，隔日5 MU，im,及LAM 100 mg/d；LAM组LAM 100 mg/d，口服，共12 mo，慢性乙肝的诊断标准符合2000年西安全国传染病与寄生虫病学术会议修订的病毒性肝炎防治方案标准［2］.
方法
①肝功能用美国Beckman全自动生化仪及其配套的试剂检测；判定标准；治疗后ALT降至正常参考值为显效，有所下降为有效，无下降者为无效. ②HBVM用酶联免疫法试剂由美国Abbott公司提供；e抗原的判定：e抗原转阴，产生e抗体，若e抗原转阴，但没有产生抗体表示基因突变. ③HBV DNA用荧光定量聚合酶链反应PCR检测，由广州达安基因诊断中心提供仪器和试剂盒，截止值为103 copies/mL；判定标准：HBV DNA转阴的标准是 PG/mL，约等于100 copies/mL. ④YMDD变异用基因芯片检测［3，4］，以HBV序列为模板设计以下引物：上游引物：5′GATGTGTCTGCGGCGT3′，下游引物：5′GTAAACTGAGCCAGGAGAAA3′，在50 μL含20 mmol/L TrisHCl, 50 mmol/L KCl, 2 mmol/L MgCl2, mmol/L dATP, dTTP和Cy5dCTP(英国Amersham公司产品)，100 mmol/L引物、2 U Taq酶的体系中，经95℃ 5 min预变性，以94℃ 30 s, 50℃ 30 s, 72℃ 30 s循环30次，扩增并标记长度为308 bp的待测片段. 扩增产物经乙醇沉淀纯化，55℃杂交30 min, 45℃洗两次，晾干扫描，计算判读按每块芯片检测4位点计可测得基因突变数同时可获得确切的突变类型. ⑤肝脏组织病理的变化用肝穿刺活检的方法对肝脏的炎症程度进行检测，每个受试对象都接受2次肝穿. 用放免法对肝纤维化程度进行检测.
统计学处理：用SPSS 软件，记数资料用χ2检验，计量资料用成组t检验.
2结果
均衡性检验两组在性别、年龄、病程、ALT、乙肝病毒e抗原和乙肝病毒定量方面无明显差异. LAM组：40例，年龄岁，病程 mo, ALT , 乙肝病毒e抗原阳性、乙肝病毒定量阳性；联合治疗组：40例，年龄岁，病程 mo, ALT , 为乙肝病毒e抗原阳性、乙肝病毒定量阳性.
治疗后在ALT，HBeAg，HBV DNA的变化联合治疗组ALT复常率、HBeAg和HBV DNA转阴率明显的高于LAM组
肝脏组织病理的变化治疗后两组肝脏组织病理的改善，LAM组为%(18/40);联合治疗组为%(35/40)，联合治疗组肝脏组织病理的改善明显高于LAM组.
对治疗后基因突变的检测在常规PCR检测中，发现LAM抗病毒作用在短期达到较好效果，但随着抗病毒时间的延长，治疗效果反而有减弱的现象，为此用基因芯片技术对有关标本进行了进一步的检测，观察HBVYMDD变异，LAM组基因突变数为80%(32/40)，联合治疗组基因突变数为%(15/40)， LAM组突变率明显高于联合治疗组.
3讨论
虽然LAM是目前治疗乙肝的主要药物，它可迅速抑制HBV的复制，在短时间间内使HBV DNA转阴，肝功能和肝脏组织学得到改善［5］，但是在其抗病毒治疗过程中可出现HBVYMDD变异，其突变率高达16%~43%［6，7］，给治疗带来许多困难，是继续用药还是终止用药，一直是临床工作争论的焦点，现在还无定论. 体外实验证明，YMDD突变发生后LAM的用量提高105~106倍［8］，应该停药或更换其他的药物治疗. 由于缺乏相应的临床资料也有专家认为；体外实验并不能说明体内LAM的效果，因此即使出现耐药，还应继续用药. 针对这一临床问题，我们采用了LAM联合干扰素对乙肝病毒变异进行了正规的治疗，通过治疗临床观察表明：LAM和干扰素联合治疗可显着的减少YMDD变异的产生，能有效的抑制野生株并能控制突变株的发生已获得满意的治疗效果. 可能因乙肝的发病机制是持续的胞内病毒复制和细胞介导的免疫损伤，所以联合治疗仍然是慢性乙肝抗病毒治疗的主要方向，即在抗病毒治疗的同时进行免疫调节治疗. 治疗后可使血清转换率、肝脏的炎症及纤维化程度得到了明显的改善，也使HBVYMDD变异出现了抑制或是延缓的发生. LAM联合干扰素对乙肝病毒变异应该是理想的治疗.
【参考文献】
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