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申请人基本情况：
姓名：_________________性别：_________________男/女民族：_________________出生年月：_________________身份证号码：_________________户籍所在地：_________________住宅电话：_________________
现居住地址：_________________邮政编码：_________________工作单位：_________________职业：_________________工作电话：_________________
文化程度：_________________
身体状况：_________________
人群类别：_________________
曾否申请过法律援助：_________________
前次申请时间：_________________地点：_________________申请编号：_________________
申请法律援助事项案由：_________________申请人在申请事项中的法律地位
民事/行政/仲裁：_________________
刑事：_________________
申请法律援助方式：_________________
申请事项法律状态：_________________
申请法律援助的案情理由：_________________
申请人基本经济状况：_________________
申请人家庭人口：_________________人月平均收入：_________________元/月月基本开支：_________________元/月家庭成员及经济状况日下：_________________(单位：元)
申请人家庭每月基本经济开支：_________________(单位：元/月)
基本生活费用合计：_______________
合计
申请人家庭自由物页状况地址：_________________产权证书编号：_________________建筑面积：_________________平方米使用状况：_________________
另需说明的事项：_________________
申请人(法定代理人)：_________________
申请时间：_________________