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牙周黏膜病科
朱 建 华
牙周病历书写
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临床意义
。
，衡量医疗水平主要资料。
，判定伤残等主要法律依据。
牙周病历书写
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牙周病专科病例
主诉
现病史
既往史
家族史
全身情况
检验
诊疗 治疗计划 处置
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主诉
病变部位+主要症状+连续时间
不超出20个字
例：右下后牙牙龈出血肿痛三天
左下后牙食物嵌塞一个月
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常见主诉
牙龈出血/退缩/肿胀
牙齿松动/咬合不适
食物嵌塞/口腔异味
要求洗牙（错误）
重视主诉，关注感受，防止医生本位主义
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现病史
主诉症状发生、发展。治疗过程及对治疗反应；
以及患者口腔卫生习惯，有没有不良癖好等
例：患者右下后牙牙龈一年来重复出现肿胀疼痛，近三天再次出现肿痛及松动。刷牙和咬硬物时牙龈出血，出血量少，可自行止住，无显著自发出血，伴食物嵌塞、咬物无力及咬合不适。自服“甲硝唑”2日后症状缓解。无显著自发痛、冷热刺激痛。曾于三年前在外院做过洁治。
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现病史
口腔卫生习惯：刷牙（次/天、分钟/次、横竖刷）、是否使用牙线或间隙刷
不良癖好：吸烟（支/天、戒烟）、口呼吸、偏侧咀嚼、喜硬食/酸物、夜磨牙、紧咬牙
例：患者天天刷牙2次，2min/次，竖刷，偶然用牙线，吸烟10支/日、否定偏侧咀嚼及夜磨牙习惯。
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既往史
缺牙原因：因龋坏、松动、外伤而拔除
正畸修复史
口腔手术病史
口腔黏膜病
颞下颌关节病：夜磨牙、偏侧咀嚼
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家族史
有血缘关系者：父母、弟兄姐妹（重度慢性牙周炎、侵袭性牙周炎）
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全身情况
出血性疾病：出血不止、自发出血
血小板降低性紫癜、血友病、急性白血病、肝硬化、高血压
月经期、避孕药、抗凝药
感染性疾病：肝炎、结核
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