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免疫抑制治疗中乙肝病毒再激活的防治
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定义
HBV再激活：是指非活动性或既往有HBV感染史但当前已缓解HBV感染患者，外周血中HBV DNA在短期内突然出现或显著上升。对于HBsAg阳性患者，血清HBV DNA由不可测变为可测或超出基线水平≥1个对数级，或乙型肝炎e抗原（HBeAg）阴性 患 者 血 清HBeAg转 阳 则 认 为HBV再 激 活 ；而 对 于HBsAg阴性/抗-HBc阳性患者，血清HBsAg转阳，或血清HBV DNA由不可测变为可测则认为HBV再激活。
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我国是乙型肝炎病毒（HBV）感染高发地域，%，HBV感染者在接收免疫抑制剂或细胞毒药品治疗期间或之后，可能出现不一样程度HBV再激活，造成患者出现肝功效损害和肝炎复发，重者出现急性肝衰竭甚至死亡。
依据预期引发HBV再激活风险不一样，将免疫抑制药品分为高危、中 危、低 危 三 类。
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高风险免疫抑制剂：指导起HBV再激活可能性超出10%免疫抑制剂。
1、HBsAg阳性/抗HBc阳 性或HBsAg阴性/抗HBc阳性患者使用B淋巴细胞性例 如 利 妥 昔 单抗
2、 HBsAg 阳性/ 抗HBc 阳性患者使用蒽环霉素衍生物如阿霉素或表阿霉素治疗。
3、 HBsAg 阳性/ 抗HBc 阳性患者使用≥4周中等剂量激素（泼尼松10~20mg/d或相当剂量激素）、或高剂量激素（泼尼松>20mg/d或相当剂量激素）。
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中风险免疫抑制剂：指导起HBV再激活可能性在1%~10%之间免疫抑制剂。
1、 HBsAg阳性/抗HBc阳 性或HBsAg阴性/抗HBc阳 性患者使用肿 瘤 坏 死 因 子（TNF）α抑制剂（如依那西普、阿达木单抗、赛妥珠单抗、英夫利西单抗等）
2、 HBsAg阳性/抗HBc阳性或HBsAg阴性/抗HBc阳 性患者接收细胞因子或整合酶抑制剂治疗（如阿巴西普、优特克单抗、那他珠单抗、维多珠单抗）
3、 HBsAg阳性/抗HBc阳性或HBsAg阴性/抗HBc阳 性患者使用酪氨酸激酶抑制剂（如伊马替尼、尼罗替尼
4、 HBsAg阳性/抗HBc阳性患者使用≥4周低剂量激素（泼尼松<10mg/d或相当剂量激素）
5、 HBsAg阴性/抗HBc阳性患者使用≥4周中等剂量激素（泼尼松10~20mg/d或相当剂量激素）、或高剂量激素（泼尼松>20mg/d或相当剂量激素）
6、 HBsAg 阴性/ 抗HBc 阳性患者使用蒽环类衍生物（如阿霉素、表柔比星）。
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低风险免疫抑制剂：指导起HBV再激活可能性在1%以下免疫抑制剂。
1、HBsAg阳性/抗HBc阳性或HBsAg阴性/抗HBc阳性患者使用传统免疫抑制剂（如硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤、甲氨蝶呤）
2、 HBsAg阳性/抗HBc阳性或HBsAg阴性/抗HBc阳性患者使用关节内糖皮质激素
3、 HBsAg阳性/抗HBc阳性或HBsAg阴性/抗HBc阳性患者口服任何剂量糖皮质激素时间≤1周
4、 HBsAg阴性/抗HBc阳性患者使用≥4周低剂量激素（泼尼松<10mg/d或相当剂量激素）
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对于中、高危患者，须给予预防性抗病毒治疗，并连续到免疫抑制剂治疗结束后最少6个月（对使用B细胞活性抑制剂患者最少12个月），低危患者不提议接收预防性抗病毒治疗。
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抗病毒治疗时机
应尽早给予抗病毒治疗，最少在开启治疗同时给予抗病毒治疗若已接收抗病毒治疗，应继续抗病毒治疗。
合并活动性乙肝患者
主动采取抗病毒治疗以控制病情，在活动性肝炎得到有效控制情况下，即HBV-DNA<IU/ml且ALT<2xULN，才能够开启免疫抑制治疗
HBsAg阴性
HBsAg阴性
抗HBc阳性
HBV-DNA可测
HBV-DNA不可测
尽早给予抗病毒治疗，最少在开启治疗同时给予抗病毒治疗
监测依从性
差
好
严密监测，一旦HBV-DNA水平可测，即马上给予抗病毒治疗
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各抗病毒药品疗效、耐药方面各有优缺点
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抗病毒药品选择
临床实践中，拉米夫定适合用于HBV DNA水平低或耐药风险低患者，而对于HBV DNA高水平患者，有条件者应给予强效和耐药屏障高药品，如恩替卡韦。对于进展期患者，提议恩替卡韦作为首选预防治疗方案。
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