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(一)疾病诊疗书写 1、正确书写疾病诊疗目标、意义 正确书写疾病诊疗和手术名称，对于提升医疗质量；加强医院管理等方面都有主动意义。
2、医师对填写疾病诊疗责任 对病例主要诊疗指定，应由临床医师负责填写于病案首页主要诊疗栏内，普通情况下要尊重医师对主要诊疗指定。若发觉医师指定不妥，病案统计人员应依据主要诊疗选择标准给予修正。
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3、疾病诊疗组成 依据国际疾病分类(ICD—10)对疾病诊疗要求，影响疾病编码原因有以下几个方面： 病因 ＋ 病理 ＋ 解剖部位 ＋ 临床表现
比如：结核性胸膜炎
疾病诊疗关键成份：
解剖部位 ＋ 临床表现
比如：脑膜炎，脊柱前凸。
医师在填写诊疗名称时，要尽可能将上述成份描述清楚，才能确保疾病分类编码准确性。
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4、疾病诊疗书写中存在主要问题 疾病诊疗书写在实际工作中存在着许多不容忽略问题，亟待处理。比如：诊疗术语中使用简称、俗称、俚语、别名、自编疾病诊疗、废止疾病诊疗、英文缩写及未经翻译或翻译不准疾病诊疗等不准确、不规范、不科学术语来书写疾病诊疗名称，主要诊疗选择不准确等。
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常见疾病诊疗书写中轻易出现错误： ①简称：慢支炎、上感、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、功血、冠心、风心等等。
②俗称：胡豆黄(应为G6—PD缺乏，即葡萄糖6—磷酸脱氧酶缺乏症)、儿麻后遗症(应为脊髓灰质炎后遗症，还应加上临床表现)、猫耳(应为：耳廓褶迭)等。
③废止诊疗名称：美尼尔氏综合症(应为梅尼埃病或迷路水肿) 。
窦性心律也写在出院诊疗里面。。。
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④错误诊疗名称：肾积水(应为肾盂积水)，急性黄疸性肝炎(无病因)，宝贵儿(不正规)，多处刀伤、软组织挫伤(无解剖部位)，胃癌术后、胆囊切除术后(无临床表现)、乳房包块、颅内占位性病变、鼻腔新生物、××肿瘤(未指明疾病性质)，胆汁返流、T波倒置(试验室汇报)，瘤卒中(应为肺癌脑转移)，湿肺(应为成人呼吸窘迫综合症)等。
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⑤英文缩写疾病诊疗名称，必须同时书写汉字诊疗：DM2(2型糖尿病)、COPD(慢性阻塞性肺部疾病)、DIC(弥漫性血管内凝血)、BPH(尿路感染)、IVGR(胎儿生长发育迟缓)、ICP(妊娠伴肝内胆淤症)、ＭDS(骨髓异常增生综合征)、SLE(系统性红斑狼疮)、TIA(短暂性脑缺血)、DVT(静脉曲张)、CHD(先天性心脏病)、CRF(慢性肾功效不全)等。
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临床诊疗名称 ICD—10名称
不孕 不育
宫外孕 异位妊娠(腹腔、卵巢、输卵管)
高雄激素血症 卵巢雄激素分泌过多
高泌乳素血症 高催乳素血症
小儿贫血 婴儿贫血
血友病甲 血友病A型
脑供血不足 脑血管供血不足
尿路感染 泌尿道感染
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5、怎样正确书写疾病诊疗 医生在书写疾病诊疗时，应尽可能采取全国自然科学名词审定委员会公布相关医学名词，采取学术界约定俗成、通俗易懂、能被大家接收、医学教科书及学术刊物发表疾病诊疗名称。对于以人名、地名命名疾病(尤其是××综合症)，应以《世界人名翻译大辞典》为准译成汉字。
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主要诊疗概念
主要诊疗定义：在医疗事件结束时所诊疗、经研究确定造成患者此次住院就医主要原因疾病(或健康情况)。
基本标准：
(1)、对患者健康危害最大
(2)、消耗医疗资源最多
(3)、住院时间最长
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