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2025年度疾病免责医疗责任承诺书.docx

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2025年度疾病免责医疗责任承诺书.docx

上传人:泰山小桥流水 2025/5/16 文件大小:41 KB

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专业合同封面
COUNTRACT COVER
甲 方: XXX
乙 方: XXX
PERSONAL
RESUME
2025年度疾病免责医疗责任承诺书
甲方(承诺方):
甲方名称:______
甲方地址:______
甲方联系方式:______
法定代表人(如有):______
乙方(接受方):
乙方名称:______
乙方地址:______
乙方联系方式:______
法定代表人(如有):______
一、免责医疗承诺
1. 甲方承诺,在2025年度内,如因疾病原因无法履行其与乙方签订的合同义务,乙方同意免除甲方因疾病原因造成的责任。
2. 甲方需提供医疗机构出具的诊断证明,证明甲方疾病符合免责条件。
二、免责范围
1. 免责范围包括但不限于:因病无法按时交付货物、提供服务、完成工程项目等。
2. 免责不适用于甲方故意隐瞒疾病、违反合同约定的其他情况。
三、免责流程
1. 甲方在发生疾病后,应及时通知乙方并提供医疗机构出具的诊断证明。
2. 乙方在收到甲方通知和诊断证明后,应核实情况,并在核实无误的情况下免除甲方责任。
四、其他约定
1. 本承诺书自双方签字盖章之日起生效,有效期至2025年12月31日。
2. 本承诺书一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。

五、双方权利与义务
1. 甲方权利与义务
权利:
有权对乙方提供的医疗责任进行评估和确认,如发现乙方责任不符合承诺要求,有权拒绝承担责任。
有权根据疾病实际情况调整免责范围,但应按照本承诺书约定的程序通知乙方。
义务:
在合同规定的时间内接受乙方提供的医疗责任,并按照承诺书约定支付相关费用。
为乙方提供必要的医疗信息,协助乙方完成医疗责任的履行。
2. 乙方权利与义务
权利:
在按照承诺书要求提供医疗责任后,有权要求甲方按照约定支付相关费用。
如因甲方原因导致医疗责任无法履行或其他损失,有权要求甲方承担相应责任。
义务:
按照承诺书约定的时间、范围和质量提供医疗责任。
对甲方提供的与医疗责任相关的个人信息保密,不得泄露给第三方。
六、责任评估与确认
1. 评估方式
甲方在收到乙方提供的医疗责任后,应对其进行评估,确保其符合承诺书要求。
乙方在提交医疗责任后,应在______个工作日内(具体时长)收到甲方的评估结果。
2. 确认标准
责任评估标准以本承诺书约定的医疗责任范围、质量要求以及相关法律法规为准。
如评估不合格,甲方应在评估后______个工作日内(具体时长)通知乙方,乙方应在接到通知后的______个工作日内(具体时长)采取补救措施,如提供符合要求的医疗责任等。
七、费用支付与期限
1. 预付费
承诺书签订后的______个工作日内(具体时长),甲方支付给乙方承诺书总价的______%作为预付费,即______元(大写:______)。
2. 进度付费(如有)
根据疾病治疗进度,在乙方按照甲方要求提供一定比例的医疗责任后,甲方支付相应比例的进度付费。具体支付比例和时间由双方另行书面约定。
3. 尾付费
在乙方完成所有医疗责任提供且经甲方确认合格后的______个工作日内(具体时长),甲方支付承诺书总价的尾付费,即承诺书总价的______%,金额为______元(大写:______)。
八、违约责任
1. 甲方违约责任
若甲方未按照承诺书约定支付费用,每逾期一天,应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。
如甲方无故拒绝承担乙方责任,应承担因此给乙方造成的损失,包括但不限于医疗费用、误工费等。
2. 乙方违约责任
若乙方未按照承诺书约定的时间、范围或质量提供医疗责任,每逾期一天,应按照承诺书总价的______%向甲方支付违约金;逾期超过______天(具体时长),甲方有权解除承诺书,并要求乙方返还已支付的款项,同时乙方应承担甲方因此遭受的全部损失。
如乙方提供的医疗责任不符合承诺书要求,应负责免费提供符合要求的医疗责任,并按照承诺书总价的______%向甲方支付违约金;如因医疗责任质量问题给甲方造成损失,乙方应承担全部赔偿责任。
九、承诺的变更与解除
1. 变更
本承诺的任何变更需经双方书面协商一致,并签订书面变更协议。变更协议作为本承诺的组成部分,具有与本承诺同等的法律效力。
2. 解除
除本承诺约定的解除条件外,经双方协商一致,可以解除本承诺。
若一方出现严重违约行为,另一方有权解除本承诺,并要求违约方承担相应的违约责任。
十、不可抗力
1. 定义
本承诺所称不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况,包括但不限于自然灾害(如地震、洪水等)、战争、政府行为(如政策调整、禁令等)等。
2. 责任免除
在不可抗力事件发生期间,双方应互相通知,并提供相关证明文件。因不可抗力导致无法履行承诺义务的一方不承担违约责任,但应尽力采取措施减少损失。
如果不可抗力事件持续超过______天(具体时长),双方应协商解决承诺的履行问题,如变更承诺内容或解除承诺等。
十一、争议解决
1. 协商
本承诺履行过程中发生的争议,双方应通过友好协商解决。
2. 诉讼
若协商不成,双方同意将争议提交承诺签订地的人民法院进行诉讼解决。
十二、保密条款
1. 保密内容
双方应对在承诺履行过程中知悉的对方医疗信息、诊断结果以及其他机密信息(包括但不限于疾病治疗计划、个人隐私等)予以保密。
2. 保密期限
保密期限自承诺签订之日起至承诺履行完毕后______年(具体时长)止。
十三、承诺生效与有效期
1. 生效
本承诺自双方代表签字(或盖章)之日起生效。
2. 有效期
本承诺有效期自生效之日起至双方权利义务履行完毕之日止。
甲方代表(签字): ______
签署日期: ______年______月______日
乙方代表(签字): ______
签署日期: ______年______月______日
见证人(如适用): ______
见证人签字: ______
承诺签署地点:______

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