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---吻合口瘘
胸外科
吻合口瘘专题宣讲
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食管吻合口瘘是胸外科最严重并发症，食管吻合口瘘诊疗治疗一直对即使最有经验胸外科医师也是一个挑战，伴随临床普遍使用器械吻合，肠内外营养支持广泛应用，吻合口发生率在3％以下，病死率在10％－20％，吻合口一旦发生对患者生命造成极大威胁，是胸外科手术后常见死亡原因之一。
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吻合口分类
5天内
6-14天
大于14天
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病 因
普通认为，3大类致病原因与食管吻合口瘘发生相关，包含解剖生理、围手术期环境、外科操作技术，其中以技术原因最为主要。（1）食管缺乏浆膜层，食管肌层纵行为主，质地较脆，故在吻合时吻合口轻易撕裂（2）胸腔内负压，轻易促使消化道内容物进入胸腔，同时胃液内存在消化酶和酸性环境，增加吻合口瘘机会。（3）术前低蛋白、肝、肾功效不全、糖尿病、心脏病、肺功效不全，术中大出血，造成术后吻合口愈合差，增加吻合口瘘可能。（4）选择器械吻合较手工缝合，间断缝合较连续缝合，单层缝合较双层缝合，均能降低瘘危险性（5）在食管代替物选择上结肠代替食管较胃代替食管更轻易发生吻合口瘘（6）颈部吻合较胸内吻合，发生瘘可能更大。（7）胃游离不足，或者病灶过大，切除组织过多，吻合口张力过大，而术中吻合口减压不足，也是吻合口瘘主要原因（8）游离胃体误伤胃网膜右动脉，应用结肠时选择供血动脉错误，游离食管时游离端剩下过长，吻合后血供不足。
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食管胃吻合口瘘形成原因
造成吻合口闭合不良、愈合过程受扰各种原因，都可能造成吻合口愈合不佳，是吻合口瘘形成和吻合口瘘形成后难以愈合可能原因
主要原因
技术原因 生物原因
物理原因 化学原因
次要原因 生理原因 感染原因 营养原因
器械原因 人为原因 护理原因
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食管胃吻合口瘘形成原因--- 技术原因
吻合技术是吻合口良好闭和基础和保障，是吻合口愈合前提和关键影响原因，是造成吻合口瘘形成最为主要原因之一，同时也是预防吻合口瘘发生主要步骤
造成吻合口瘘形成技术原因主要为：组织闭合技术、组织对合技术和吻合器使用技术
吻合口闭合不良：吻合针距边距、打结力度掌握不妥，留有自然缝隙或缝线切割撕裂而未能及时发觉致吻合口密闭性差，胃酸胃蛋白酶漏出并侵蚀溶解吻合口组织，周围缺乏有活力可移行包埋组织，难以形成自愈，形成极早期/早期瘘
吻合口对合欠佳：黏膜对合不好，黏膜内翻不充分，打结力度不够致吻合口闭合强度不足，在张力/压力干扰下组织撕脱形成吻合口瘘；黏膜下组织裸露暴露于胃酸胃蛋白酶侵蚀溶解下，组织愈合受限，吻合口溃疡、穿孔发生，形成早期/晚期瘘
各种原因造成吻合器操作失败均能够造成吻合口瘘
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食管胃吻合口瘘形成技术原因---预防
吻合口组织内翻对合充分，闭合严密坚固是预防吻合口瘘发生主要组织学基础和保障
加强吻合口缝合技术，确保吻合口密闭性：调整针距边距，适度偏紧打结，必要时应用组织黏合剂+活力组织片，加强吻合口密闭性和坚固性
加强吻合口组织对合技术，组织内翻对合充分齐整，
确保吻合口闭合强度和愈合过程抗干扰（抗张/抗压/抗酸/抗酶）能力
熟练掌握吻合器操作技术，选择适当吻合器型号
良好充分切口暴露，是预防吻合口瘘技术原因主要步骤
克服心理障碍和顾虑，慎重、自信、从容、适度操作，也是预防吻合口瘘主要技术步骤
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食管胃吻合口瘘形成原因----生物原因
食管组织结构缺点造成食管胃吻合口闭合、愈合、抗干扰能力弱一个主要主体原因
阶段性血供，无著名动脉，血管细小交通不畅难以形成有效网络，影响组织愈合
缺乏坚固质韧外膜，肌层组织脆弱抗张抗压能力弱
食管胃组织相容性差，抗酸能力弱
周围缺乏可移动、包埋、封堵活力组织，影响瘘口自愈
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