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内一科
病历书写基本规范宣教专家讲座
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病历概念
病历是医务人员统计疾病诊疗过程文件，并客观地、完整地、连续不停地统计了病人病情改变及诊疗经过与结果。所以病历书写是伴伴随疾病诊疗与治疗过程而形成，也是医学科学档案。我国古代医案、脉案就是初始病历，是当代病历雏形。
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当代病历分为二大类：
1. 纸病历，即当前各家医院采取形式；
2. 无纸病历，即电子病历
(computer patient record,
CPR)，我国正在试点。该病历是
未来病历发展趋势和目标，其法
律保护问题有待处理。
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病历功效
1. 诊治疾病原始统计
2. 医学科研与教育基础资料
3. 真实反应医院服务质量和医疗质量
5. 支付凭证
4. 法律可靠证据
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病历功效扩展
刑事或者民事伤害案件中证据 商业保险理赔依据 医保付费凭据 医疗判定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证主要证据
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实施《病历书写基本规范》注意点
（一）新要求、新要求：
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和。
病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。
护理统计、手术护理统计归入病历
辅助检验汇报单
患者姓名、性别、年纪、住院病历号（或病案号）、检验项目、检验结果、汇报日期、汇报人员署名
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实施《病历书写基本规范》注意点
－－可用蓝黑墨水、碳素墨水书写
门诊病历（需复写资料）－－可用蓝或黑色圆珠笔书写
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实施《病历书写基本规范》注意点
，应该用双线划在错字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
，注明修改日期，修改人员署名，并保持原统计清楚、可辨。
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实施《病历书写基本规范》注意点
、特殊治疗、手术、试验性临床医疗等应该由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其近亲属签字，没有近亲属，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或者被授权责任人签字。
在实施保护性医疗办法时，可由患者近亲属签署同意书，并及时统计
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实施《病历书写基本规范》注意点
不具备完全民事行为能力人
－不满十八岁未成年人
－不能识别或不能完全识别自己行为精神病人
未成年人法定代理人依次是父母、成年兄姐、关系亲密其它亲属、朋友。
精神病人法定监护人依次是配偶、父母、成年儿女、其它近亲属（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母）
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