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自然气股份抚顺石化分公司石油二厂起重
损害事故调查报告
2025 年 1 月 21 日 14 时 39 分左右，抚顺石化公司石油二厂 焦化车间出焦班底盖机岗位员工刘森被觉察面朝焦池侧躺在抓 斗桥式起重机〔以下简称起重机〕东侧维护平台内，当班员工立 即拨打急救 。抢救车抵达现场后将刘森送往医院，经抢救无 效死亡。
事故发生后，市安监局、市总工会、市公安局、市质监局、 市监察局有关负责同志成立了 “”起重损害事故调查组〔以 下简称调查组〕，并邀请了市检察院派人参与调查。调查组通过 现场勘察和对相关人员的询问，收集了有关物证，现已查清了事 故发生的经过、缘由，认定了事故的性质和责任，提出了对有关 责任人的处理建议和防范措施。具体状况报告如下：
一、事故单位根本状况
〔一〕事故单位简介
抚顺石化公司是屮国石油大型炼化企业 Z—，总占地面积 1270
万平方米，现有在籍全民员工 23562 人，集体企业在职职 工 8114 人?下辖 15 个职能部门、6 个直属部门和 19 家基层单位。 资产总额323 亿元，主要生产装置 115 套，原油一?二次加工能 力均为 1150 万吨/年，化工产品的生产力量为 360 万吨/年?主要 生产汽油?航煤? 柴油？润滑油根底油？石蜡?烷基苯？聚乙烯？聚丙 烯?丁苯橡胶等300 多个牌号的石油化工产品。
石油二厂始建于 1939 年，是一个综合性炼油化工生产厂， 原油加工力量 1150 万吨/年，生产装置 36 套，在职员工 4217 人。 以汽油、煤油、柴油、石脑油、石油焦、液化气、甲乙酮、乙苯、 苯乙烯等为主导，以石蜡、润滑油根底油为特色，生产 18 大类 56 种石油化工产品。
〔二〕事故发生车间根本状况
石油二厂延迟焦化联合装置是屮国石油抚顺石化千万吨炼 油、百万吨乙烯总体规划工程之一，由华东勘察设计争论院设计, 装置占地 40734 平方米，总投资约 107297 万元。2025 年 12 月 开工建设， 2025 年 6 月中交、9 月 23 日装置开工正常，投入生 产。
延迟焦扮装置设计力量 240 万吨/年，承受“两炉四塔”工艺，操作弹性为 70=130%,生焦周期 24 小时。主要产品为净化 干
气、液化气、稳定汽油、焦化煤油、焦化柴油、焦化轻蜡油、 焦化重蜡油和焦炭。
焦化联合装置位于厂区南部，由 240 万吨/年延迟焦化和 80 万吨
/年汽煤油加氢精制两套生产装置组成。
底盖机岗位工作内容及范围
底盖机岗位接到除焦班班长通知后，到达现场全面检查底盖 机设备是否就绪，确认底盖机设备是否完好，确认无误后开启底 盖机， 安装好除焦保护桶，监护除焦过程，除焦结朿后清理底盖机，待工艺班组吹扫入口线后关闭底盖机，检查底盖机汽封投用 状况。
底盖机岗位工作区域：即： 米焦炭塔底盖机操作平台为其岗位的工作区域。焦炭塔入口短接后至底盖机，底盖机行车 及底盖机轨道区域，塔底汽封与消防汽幕〔分汽缸一次阀后〕区 域。
出焦过程简述
工艺班组班长通知出焦班组班长冷焦放水完毕具备除焦条 件。岀焦班长组织班里各岗位操作员到达现场，预备出焦。
顶盖机岗位翻开顶盖机，下入出焦钻杆，等待高压泵启泵出 焦，
岀焦后关闭顶盖机。
底盖机岗位到达现场后，全面检查底盖机设备就绪，确认底 盖机设备完好，开启底盖机，安装好出焦保护桶，监护出焦过程, 出焦后清理底盖机，待工艺班组吹扫入口线后关闭底盖机，检查 底盖机汽封投用状况。
高压泵岗位得到顶盖机岗位可以操作指令后，到达现场按要 求
选塔选泵，通知厂调度，焦扮装置启动4350kw 高压水泵出焦, 出焦完毕后停泵。
吊车岗位按要求协作出焦时倒焦，装车。〔从企业安全规程 屮摘
录〕
〔三〕 设备状况：作业用起重机为两台抓斗桥式起重机，2025
年 8 月 11 日经抚顺市特种设备监视检验所检测合格，具体技术 参数见附件。〔详见附件〕
〔四〕 作业防护设施完好状况：焦炭塔作业平台护栏完好，通往吊车维护平台的斜梯符合标准，焦池有全封闭护栏，维护平 台两侧有完好护栏，临装置侧有多处标准斜梯通往平台，使平台 兼工作走台与应急通道。
二、事故经过及救援状况
2025 年 1 月 21 日，按生产打算，2#焦塔 12： 30 分放水， 14：
30 分出焦。下午 13 时 25 分，底盖工人刘森单独一人来到 12. 5 米高的底盖机岗位平台，做出焦前的预备工作。13： 55 分, 底盖机岗位的另一工人韩昌龙也来到 12. 5 米平台，刘森与韩昌 龙一起到工艺外操岗休息小屋内找到工艺员李延安，询问放水情 况。得知水尚未放完后，韩昌龙又回到了车间休息室，刘森一人 连续在岗位做预备工作。14 时 15 分至 14 时 38 分之间，刘森上 到了焦池东侧 米宽的
通道(也做维护平台使用)上，观看放 水状况。由于焦池有全封闭护
栏阻隔，需要在通道南部距 2#塔 15 多米远处将上身探过护栏才可能看到放水状况，加上焦池上 局部地段蒸汽量大，影响观看，刘森违章越过护栏，攀附在正在 进展倒焦作业的起重机防护栏外侧，被向北运行的起重机带行通 过焦炭塔根底立柱(1800mm*1800mm)与起重机防护栏之间的夹 隙(162mm),当通过立柱后跌落到起重机东侧维护平台上。造 成左侧颅骨、右侧肋骨骨折。
14 时 39 分，除焦二班起重机司机张全利在 3#焦炭塔出焦口 倒焦完毕停车休息，等待 2#塔出焦时进展倒焦作业。
时 45 分,张全利觉察起重机东侧维护平台上有一堆东西, 随即上到起重机主梁平台上招呼在四周的底盖机岗位人员韩昌 龙上前查看。14 时 50 分，韩昌龙和工艺班李延安分别隔立柱确 认立柱北侧有一伤者倒在平台上，马上分别报告各自的班长。出 焦班长到现场近前确认伤者是本班刘森，工艺班长打“120”电 话。随后车间和厂部人员赶到现场，组织人员将刘森从平台上救 护下来。
时 11 分，抢救车赶到现场，进展急救，将刘森送往医院, 15
时 50 分，经医院抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失姓名
性别
年龄
文化程度工种
本工种工龄 安全教育状况
损害部位及损害程度损失工作日
备注
刘森
52
技校
焦炭塔底盖机
32
三级安全教育合格经抢救无效死亡
6000
本次事故损失工作日 6000 天，直接经济损失 139 万元。
四、事故缘由分析
〔一〕直接缘由
焦化车间底盖机岗位员工刘森为赶工作进度违规查看放水 状况，在看水过程中违章越过起重机东侧维护平台安全护栏，攀 附在正在作业过程屮的起重机防护栏外侧，是事故发生的直接原 因，也是主要缘由。
〔二〕间接缘由
底盖机岗位人员刘森，为赶工作进度，擅自从事非本岗位 的看水作业，在看水过程屮的违章作业行为没有被准时觉察和制 止是事故发生的主要治理缘由。
出焦班长在接近出焦时干其它工作及其它活动，未能在现 场指导、检查班组人员的工作，是刘森违章行为没被觉察与制止 的主要缘由。
出焦系统根底治理工作存在薄弱环节。石油二厂焦化车间 重视主线流程治理，轻视非主线流程治理，对底盖机岗位确认制 执行状况不重视，导致一人在非应急状态下的作业活动不受监护 与确认，且在例次的隐患排查行动屮均没有准时觉察和订正此类事故隐患，是导 致此起事故发生的深层次缘由。
〔三〕事故性质
调查组经过认真调查分析，认定此起事故是一起因石油二厂 焦
化车间员工为赶工作进度严峻违章作业而造成的安全生产责 任事故。
五、事故责任者认定及对事故责任者与责任单位的处理建议
〔一〕对责任者的认定与处理建议
1 •底盖机岗位职工刘森，由于其在从事非本岗位工作时， 严峻违反操作规程，导致事故的发生，是导致事故发生的直接责 任者也是主要责任者。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其事 故责任。
出焦班班长宋玉江，在接近出焦时间时没有在岗位指导、 检查班组工作状况，也没有安排替班人员。导致班组人员的严峻 违章行为没有被觉察、被制止，对事故的发生负有直接治理不到 位的责任，建议依据国家安全监管总局第 15 号令第四十四条的 规定由市安全生产监视治理局对其处以 8000 元的经济惩罚。
焦化车间副主任谭付华，是车间主管生产的负责人，对 底盖机岗位监护与确认制执行不力负直接领导责任，建议依据国 家安全监管总局第 15 号令第四十四条的规定由市安全生产监视 治理局对其处以 6000 元的经济惩罚。
焦化车间主任赵睿，是车间安全生产第一责任人，对底盖 机岗位监护与确认制执行不力负直接领导责任，建议依据国家安 全监管总局第 15 号令第四十四条的规定由市安全生产监视治理 局对其处
以 6000 元的经济惩罚。
石油二厂主管安全与生产工作的副厂长宋生斌，对焦化车 间存在的治理问题负领导责任，建议依据国家安全监管总局第 15 号令第四十四条的规定由市安全生产监视治理局对其处以 5000 元的经济惩罚。
对有关责任人员的行政处分,建议由屮油抚顺石化分公司 依其公司有关规定执行。
〔二〕对事故责任单位实施行政惩罚的建议
依据《屮国人民共和国安全生产法》〔令第十三号〕第 壹百零九条第一款的规定，建议对事故单位抚顺石化分公司处 以二十五万元人民币的罚款；建议市安监局撤消其安全生产标准 化三级达标单位称号。
六、事故防范及整改措施
深入开展反“三违”教育和培训，利用正反两方面典型案 例对员工进展教育，使“三不损害”理念在职工中更广泛地被认 同，与安全生产有关的操作、应急的学问和力量有进一步的提高。
为深刻吸取事故教训，在全公司范围内对事故进展通报、并 对各种作业有关的人员配置、监护制度状况进展一次彻底排 查，堵塞漏洞，并将其在标准化运行中予以固化，确保安全治理 的有关制度和措施能够时时运行，并得到有效的维护。
针对特种作业场所开展全面风险排查，查找设备设施及其周
边作业环境存在的危急因素与治理上的缺陷，制订相应的风 险消减措施。
针对工艺班有在吊车维护平台上看水的现象，抚顺石化公 司要深入争论现有的观看点位是否满足观看需要，制定在非规定 观看点进展观看的制度规定并严格执行，确保观看效果准确，观 察人员安全。