文档介绍：中华医学会呼吸病学分会 2009年咳嗽诊治指南解读
前言
咳嗽是机体的防御反射,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。
临床上,咳嗽是内科患者最常见的症状,咳嗽病因繁多且涉及面广,特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者,此类患者最易被临床医生所疏忽,很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”,大量使用抗菌药物治疗而无效,或者因诊断不清反复进行各种检查,不仅增加了患者的痛苦,也加重了患者的经济负担。
咳嗽的分类
咳嗽通常按时间分为类:
1、急性咳嗽时间<3周;
2、亚急性咳嗽为3~8周;
3、慢性咳嗽>8周。
咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳。
不同类型的咳嗽病因分布特点不同。慢性咳嗽病因较多,通常根据胸部X线检查有无异常分为二类:
一类为X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、支气管肺癌等;
另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。
病史与辅助检查
通过仔细询问病史和查体能缩小咳嗽的诊断范围,提供病因诊断线索,甚至得出初步诊断并进行经验性治疗,或根据现病史选择有关检查,明确病因。
1、询问病史:应注意咳嗽的持续时间、时相、性质、音色,以及诱发或加重因素、体位影响、伴随症状等。了解痰液的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。
2、体格检查:包括鼻、咽、气管、肺部等,如气管的位置、颈静脉充盈、咽喉鼻腔情况,双肺呼吸音及有无哮鸣音和爆裂音。查体若闻及呼气期哮鸣音,提示支气管哮喘;如闻及吸气期哮鸣音,要警惕中心性肺癌或支气管结核,同时也要注意心界是否扩大、瓣膜区有无器质性杂音等心脏体征
3、相关辅助检查:
1)诱导痰检查:最早用于支气管肺癌的脱落细胞学诊断。诱导痰检查嗜酸粒细胞增高是诊断嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)的主要指标,常采用超声雾化吸人高渗盐水的方法进行痰液的诱导。
2)影像学检查:建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查,如发现明显病变,根据病变特征选择相关检查。X线胸片如无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查(见慢性咳嗽诊断程序)。胸部CT检查有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结,特别是胸部X线检查不易发现的病变,对一些少见的慢性咳嗽病因如支气管结石、支气管异物等具有重要诊断价值。高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。
3)肺功能检查:通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病,如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病和大气道肿瘤等。支气管激发试验是诊断CVA的关键方法。
4)纤维支气管镜检查:可有效诊断气管腔内的病变,如支气管肺癌、异物、结核等。
5)24h食管pH值监测:这是目前判断胃食管反流的最常用和最有效的方法,但不能检测非酸性反流。通过动态监测食管pH值的变化,获得24 h食管pH值<4的次数、最长反流时间、食管pH值<4占监测时间百分比等6项参数,最后以Demeester积分表示反流程度。检查时实时记录反流相关症状,以获得反流与咳嗽症状的相关概率(symptom association probability,SAP),确定反流与咳嗽的关系。非酸性反流采用食管腔内阻抗或胆红素监测。
6)咳嗽敏感性检查:通过雾化方式使受试者吸人一定量的刺激物气雾溶胶颗粒,刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽,并以吸入物浓度作为咳嗽敏感性的指标。常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验。咳嗽敏感性增高常见于变应性咳嗽(AC)、感染后咳嗽(PIC)、GERC等。
7)其他检查:外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染及变应性疾病。变应原皮试和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。
急性咳嗽的诊断与治疗
急性咳嗽的病因相对简单,普通感冒、急性气管-支气管炎是急性咳嗽是最常见的疾病。
(一)普通感冒
普通感冒临床表现为鼻部相关症状,如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不适,伴或不伴发热。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。
治疗以对症治疗为主,一般不必使用抗菌药物。
(1)减充血剂:盐酸伪***(30~60mg/次,每天3次)等;
(2)抗过敏药:第一代抗组***药,如马来酸***苯那敏(2~4mg/次,每天3次)等;
(3)退热药物:解热镇痛药类;
(4)镇咳药物:咳嗽剧烈者,必要时可使用中枢性或外周性镇咳药。
临床上通常采用上述药物的复方制剂,首选第一代抗组***药+伪***治疗,可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状。