文档介绍：勞工保險本人死亡給付申請書及給付收據
號
受理
編號

年月日申請(填表前請詳閱背面說明)
被保險人姓名
出生
日期
民國年月日
身分證
統一編號
死亡日期
民國年月日
申請人
姓名
出生
日期
民國年月日
身分證
統一編號
當序受益人人數共人
(受益人資料請續填第2頁)
通訊
地址
郵遞區號:□□□-□□電話:( ) 行動電話:
縣市鄉鎮市區村里鄰路街段巷弄號樓之室
前述地址為:(請勾選)
戶籍地址
現住址
保險事故
傷病類別
□1 職業傷害□2 職業病□3 普通傷害□4 普通疾病
請敘述被保險人死亡之原因、經過及與執行職務間之具體因果關係(上下班或公出途中發生事故者,請另填具本局印製之「上下班、公出途中發生事故而致傷害證明書」)
(傷病類別勾選職業傷害或職業病者方須填寫此欄位,如不敷填寫,請以另紙書寫。)
申請給付項目
一、請領喪葬津貼:
二、選擇一次請領遺屬津貼或選擇請領按月發給遺屬年金:(請擇一勾選)
□喪葬津貼個月元
□遺屬津貼個月元
□遺屬年金元
一、依照勞工保險條例第 63 條第 2 項規定, 前開選項於選擇並經勞保局核付後, 不得再變更。
二、金額如無法核算, 可不必填寫。
給付方式(※請擇一勾選)
……請將申請人之存簿封面影本浮貼於背面……
※一、金融機構(不含郵局)及分支機構名稱請完整填寫,存簿之總代號、分支代號及帳號,請分別由左至右填寫完整,位數不足者,不需補零。
二、郵政存簿儲金局號及帳號(均含檢號)不足七位者,請在左邊補零。
三、所檢附金融機構或郵局之存簿封面影本應可清晰辨識,帳戶姓名須與申請人相符,以免無法入帳。
1.□經協議後,請將喪葬津貼給付金額匯入君帳戶,遺屬津貼(年金)給付金額匯入君帳戶受領。
2.□經協議後,請將給付金額平均分別匯入各請領人帳戶。
3.□經協議後,請將喪葬津貼給付金額匯入君帳戶,遺屬津貼(年金)給付金額平均分別匯入各請領人帳戶。
(下列欄位如不敷填寫,請依此格式另紙填寫)
具領人姓名
匯入郵局存簿帳戶
匯入金融機構存簿帳戶
局號:□□□□□□-□
帳號:□□□□□□-□
總代號:□□□分支代號:□□□□
帳號:□□□□□□□□□□□□□□
局號:□□□□□□-□
帳號:□□□□□□-□
總代號:□□□分支代號:□□□□
帳號:□□□□□□□□□□□□□□
局號:□□□□□□-□
帳號:□□□□□□-□
總代號:□□□分支代號:□□□□
帳號:□□□□□□□□□□□□□□
局號:□□□□□□-□
帳號:□□□□□□-□
總代號:□□□分支代號:□□□□
帳號:□□□□□□□□□□□□□□
以上各欄均據實填寫且確實選擇上開勾選之申請給付項目,為審核給付需要,同意貴局可逕向健保局或其他有關機
關團體調閱相關資料。另若有溢領之保險給付,亦同意貴局可逕自本人等得領取之保險給付中扣除繳還。
玆依勞工保險條例第63條之3規定,由當序遺屬(詳見受益人資料表)共同具領,並請依上開「給付方式」所載之給付
方式發給給付。
申請人印章: 監護人印章:
投保單位證明欄

上列各項經查明屬實,特此證明。
勞工保險證號: 單位名稱:
負責人: