文档介绍：关于开展患者病情评估管理制度的通知
各临床科室:
为了保证医疗质量,保障患者生命安全,使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估,医生能够做出详细科学的治疗计划,当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法,使患者得到科学有效的治疗,根据卫生部、卫生厅有关文件精神,结合我院实际制定患者评估管理制度。
1、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。
2、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准,严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据,严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗,医生必须做好必要的知情告知,详细告知患者可能面临的风险,并签署患者的名字。
3、病人入院后,主管医师应对病人全面情况进行评估,包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估,做出正确的诊断,参照疾病诊治标准,制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。
4、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估,还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估,全面衡量患者的心理状况,对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录,及时给予必要的心理支援。
5、对病人在入院后发生的特殊情况,应及时向上级医生请示,再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊,再集体评估。
6、病人在入院经评估后,本院不能治疗或治疗效果不能肯定的,应及时与家属沟通,协商在本院或者转院治疗,并做好必要的知情告知。
7、麻醉手术室实行患者病情评估制度,对手术科室的病人进行麻醉风险判断;要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估,及时调整诊疗方案。
8、手术前实行患者病情评估,术前主管医师应对病人按照风险评估表内容逐项评估。
9、对于急危重症患者实行患者病情评估,根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。
10、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人,病人不能知晓或无法知晓的,必须告知病人委托的家属或其直系亲属。
11、患者评估的结果需要记录在住院病历中(或评估表中),用于指导对患者的诊疗活动。
12、以上对患者病情评估管理制度,希望各临床科室认真执行,并将实际工作中遇到的问题反馈到医务科,以便改进。
吐鲁番市人民医院
2013年7月19日
附件:
住院病人风险评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名性别年龄职业民族
初步诊断入院时间
入院方式:□步行□轮椅□平车□背入第次入院
病史采集、体检:□经管医师□值班医师□进修医师
联络人电话与患者关系态度:□关心□不关心□过于关心□无人照顾

基
本
情
况
评
估
病情简介:
过敏药物或食物:□无□有:
手术外伤史:□无□有:
个人特殊嗜好:□无□有:
家族遗传及传染病史:□无□有:
大小便:□正常□异常:
意识状态:□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力:□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
.体格检查:T   P   R    BP 体重
阳性体征:□无□有:

重要的辅助检查:□无□有:

特殊的阴性体征:□无□有:

风险因素评估
心脑血管:□无□有:
呼吸系统:□无□有: