中智公司员工体检费报销申请单.doc

文档介绍：中智公司员工体检费报销申请单

中智服务责任人:
申请指引:
1、体检费发票抬头须是本人姓名;
2、我们在收到您的《中智公司员工体检费报销申请单》后,将在15个工作日之内将报销费用打入您的账号中,随后发送体检费报销的反馈邮件。
请完整清楚地填写以下各项内容:
员工姓名
员工身份证号
工作单位名称
电话
邮箱
推荐使用招商银行的账户(转账快)。其它可以支付的银行:中行,建行、工行、农行、民生、招商、交行、中信等银行。账户种类:活期存折、借记卡。医保存折及双币种信用卡暂不能支付。
开户银行
开户城市
本人银行帐号
员工工作地:□北京□上海□广州□深圳□天津□成都□武汉□大连□其他:
申请报销金额合计:
签
字
栏
本人保证上述各项填报及所提供材料均真实、准确,如有不实,本人愿意承担一切责任;
如此表由他人代为填写,责任由本人承担。
申请人签字:
申请日期:
为方便您的报销,请浏览中智网站内“健康服务”专栏,敬请关注报销单据递交的时间及其他相关规定。