文档介绍：“幸福烟台—光明行动”救助申请表
患者所在地: 申请时间: 年月日
患者姓名:
性别:
年龄:
患者照片
民族:
通讯地址:
身份证号码:
联系电话:
户籍所在地:
工作单位:
邮编:
监护人姓名:
与患者关系:
联系电话:
医疗保障类别:城镇职工医疗保险□城镇居民医疗保险□
新型农村合作医疗□其他方式□
患者病情概况
角膜盲:右眼□裸视视力( ); 左眼□裸视视力( )
白内障:右眼□裸视视力( ); 左眼□裸视视力( )
基本病情:
既往病史:高血压(近期血压: )
糖尿病(空腹血糖: 餐后血糖: )
其他:
家庭贫困情况和个人申请:
申请人: 时间:
村委会
(居委会)
意见
单位盖章
负责人签名: 电话: 年月日
县(市、区)
红十字会审核
意见
单位盖章
负责人签名: 电话: 年月日
市级红十字会、定点医院审核意见
市红十字会
单位盖章
年月日
康爱眼科医院
单位盖章
年月日
备注:①个人地址:请详细注明县(市、区)、乡(镇)、街道、村(居)、门牌号码;②患者在向红十字会求助时需提供本人身份证复印件和户口本复印件;③患者手术前须向手术定点医院提供本人身份证、户口本、医保卡或新农合合作医疗证;④此表一式两份,分别报市红十字会及康爱眼科医院各存一份。⑤此表为A4纸正反面。