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临床护理操作规范(2017年修订)
经鼻/口吸痰法
项目
操作标准要求
分
值
姓名
准备
15分
护士:仪表端庄,衣帽整洁,头发符合要求,无长指甲
5
用物:电动吸引器或中心吸引装置,无菌治疗盘内:生理盐水2瓶、注明吸痰前和吸痰后用、纱布、无菌手套、弯盘、洗手液、治疗盘、听诊器。必要时备压舌板、舌钳、开口器、口咽通气管、简易呼吸器、电极板。
5
评估:患者病情、意识、生命体征、合作程度、双肺呼吸音、口腔及鼻腔有无损伤;痰液的性质、量及颜色;操作环境及用物准备情况。
5
操
作
流
程
65分
携用物至床旁,核对床号、姓名、腕带,解释目的、方法及配合方法,取得合作。
5
取下鼻吸氧管,加大氧流量,给患者吸氧。铺治疗巾于颌下,弯盘放治疗巾上,协助患者头偏向近侧,检查口鼻腔,取下义齿。
5
接通电源,打开吸引开关,调节负压150-200mmhg,儿童<150mmhg。
6
洗手,打开治疗盘,检查打开吸痰管,暴露连接端,戴无菌手套,连接吸痰管与负压吸引器,在注明吸痰前的生理盐水瓶中湿润冲洗吸痰管。
5
将吸痰管插入鼻腔/口腔适宜深度,轻轻左右旋转向上提吸痰。吸痰时间不超过15秒,连续吸痰不超过4次。
8
在注明吸痰后的生理盐水瓶内,冲洗吸痰管,用手套翻转包裹吸痰管,丢弃于医疗垃圾袋内。
4
观察患者生命体征、血氧饱和度、痰液性状、量、颜色,听诊呼吸音。
6
为病人擦净口鼻分泌物,观察口鼻粘膜有无损伤,洗手。
5
再次听诊双肺及喉头进行评估,若痰鸣音明显减少,吸痰有效。
5
取下吸氧管,将氧气流量调至吸痰前浓度,关闭负压。
5
协助病人取舒适体位,整理床单位和用物。
5
洗手,记录吸痰量、颜色、性状、吸痰时患者的反应,确认患者呼吸平稳无其它需要后离开病室。
6
质量
评定
15分
与病人沟通有效,关爱病人
4
程序正确,严格无菌操作,动作轻柔准确,吸痰有效,无粘膜损伤。
6
用物齐备,处理规范。
5
理论提问
5分
1、吸痰的目的。
2、吸痰中观察内容?吸痰前后为何给予高浓度纯氧?
3、指导要点。
4、注意事项。
5
得分
100
2017年3月修订
一、经鼻/口吸痰的目的:
1、清除呼吸道分泌物,保持患者呼吸道通畅,促进呼吸功能,改善肺通气,预防并发症。
2、留取痰标本作培养和药敏试验,指导选用抗生素。
二、吸痰中观察内容?吸痰前后为何给予高浓度纯氧?
1、观察痰液性状、量、颜色、患者生命体征及口唇情况。如发生缺氧、紫绀、心率下降,应立即停吸,待呼吸平稳后再给予吸痰。2、吸痰前后给予高浓度纯氧,防止吸痰造成的低氧血症。
三、指导要点。
1、告知患者气道内吸引的目的,取得配合。
2、吸痰过程中,鼓励并指导患者深呼吸,进行有效咳嗽和咳痰。
四、注意事项。
1、观察患者生命体征变化。
2、严格遵循无菌技术操作原则,每次吸痰时均须更换吸痰管,应先吸气管内,再吸口鼻处。
3、深度适宜,动作轻柔,时间不超过15秒。如痰多需再吸,需间隔3-5秒。4、注意吸痰管插入是否顺利,遇有阻力时,应分析原因,不得粗暴操作。吸痰管到达适宜深度前避免负压,逐渐退出的过程中提供负压。5、选择型号适宜的吸痰管。
二、气管切开护理
项目
操作标准要求
分
值
姓名
准备
15分
护士:仪表端庄,衣帽整洁,头发符合要求,无长指甲
5
用物:手消液、护理记录牌、治疗盘、无菌吸痰护理盘、吸痰管、听诊器、开口纱1块、纱布数张、治疗巾弯盘、无菌手套2双、气切护理盘(治疗碗2个分别盛生理盐水棉球和酒精棉球,平镊2)、负压吸引器。
5
评估:患者病情、意识、、呼吸型态、痰液、血氧饱和度和合作程度;气管切口情况,气管套管的种类、型号和气囊压力;气管切开套管内套管有无破损及异物。
5
操
作
流
程
65分
携用物至床旁,核对床号、姓名、腕带,解释目的、方法及配合方法,取得合作。
5
协助患者取合适体位,检查患者气道内有无痰鸣音,如需吸痰,调节负压150-200mmhg,儿童<150