文档介绍：大咯血
一、概述
咯血是指喉以下的呼吸道包括喉腔、气管、支气管以及肺组织的出血,经由咳嗽动作从口腔排出称咯血。
咯血常由毛细血管破裂,或炎症、淤血导致毛细血管通透性增加,引起红细胞进入肺泡内与痰液混合所致,常表现为痰中带血丝、血块或全血。
咯血为呼吸系统常见症状,亦为全身疾病表现的一部分。
二、病因
支气管疾病:支气管扩张、慢性支气管、支气管肺癌炎等。
肺部疾病:  以肺结核最多见,其他原因包括肺炎、肺脓肿、肺梗塞、肺寄生虫病等。
心血管疾病  :如二间瓣狭窄、房间隔缺损、动脉导管未闭等。
血液系统疾病:如血小板减少性紫癜、白血病、血友病、再生障碍性贫血等
其他疾病:如流行性出血热、如白塞病、结节性多动脉炎肾综合征出血热、钩端螺旋体、肺出血肾炎综合征、子宫内膜异位症等。
对咯血病人虽然应用了各种检查方法,仍有5%~15%病人的咯血原因不明,称隐匿性咯血。部分隐匿性咯血可能由于气管、支气管非特异性溃疡、静脉曲张、早期腺瘤、支气管小结石等病变引起。
常见伴随症状
咯血伴发热:可见于肺炎、肺结核、流行性钩端螺旋体病、流行性出血热、肺脓肿、支气管肺癌等。
咯血伴胸痛:可见于大叶性肺炎、肺结核、肺梗塞、支气管肺癌等。
咯血伴大量脓痰:可见于肺脓肿、空洞型肺结核、支气管扩张等。
咯血伴皮肤黏膜出血:可见于血液系统疾病、流行性出血热等、钩端螺旋体等。
咯血伴心悸、紫绀:多见于心血管疾病等。
三、咯血量的估计
大咯血通常指在每日咯血量超过500ml或每次咯血量在300ml以上。
中等量咯血指每次咯血100~300ml。
小量咯血指每日咯血少于100ml。
四、辅助检查
1. 三大常规:血红蛋白、红细胞计数、红细胞积压、白细胞计数及分类,血小板计数;尿检中有无红、白细胞;大便有无潜血等。
 2. 凝血功能:出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原等。
 3. 痰液检查:痰找抗酸杆菌、肿瘤细胞、寄生虫卵、真菌等,痰细菌培养。
 4. X线检查:胸部后前位及侧位摄影、必要时进行高分辨率计算机体层X线摄影(HRCT)检查。
 5. 纤维支气管镜检查:找到出血部位和明确病变性质或局部止血治疗。
6. 支气管动脉造影:如怀疑支气管动脉出血(如支气管扩张等),为了明确出血部位和进行治疗,可考虑此项检查。
7. 肺动脉造影:怀疑肺动脉出血如肺栓塞、肺动静脉瘘可考虑此项检查。
8. 其他:超声心动图,骨髓检查,免疫系统检查等。
五、诊断步骤

:可以根据病史、体检、X线胸部检查结果初步判断咯血来源部位。
:综合病史、体检、实验室检查和特殊检查结果,明确咯血的病因。
六、诊断与鉴别咯血与呕血的鉴别
咯血
呕血
病史
出血前症状
出血方式
血液颜色
血内混有物
PH 值
出血后症状
肺结核、支扩、肺癌、心脏病等
喉痒、胸闷、咳嗽
咳出
鲜红色
痰与泡沫
碱性
痰中带血
消化性溃疡、肝硬化等
上腹不适、恶心、呕吐
呕出
多为咖啡色,偶有鲜红色
食物残渣、胃液
酸性
黑便或柏油便
鉴别诊断
⑴支气管扩张症:幼年时患麻疹、百日咳、支气管肺炎等。此后有长期咳嗽、咳痰史, 每日痰量可达数百毫升;间断呈脓性痰,痰液静置后有分层现象(上层为泡沫、中层为浆液脓性、下层为坏死组织)。约10%的病人平时无病状,咯血为其唯一症状(干性支气管扩张)。病人肺部可有局限性持续固定的湿罗音,可有杵状指(趾),X线平片两下肺纹理增多、有卷发样或蜂窝样改变。HRCT和支气管造影有助于明确诊断。
 ⑵肺结核:除咯血外,可有结核中毒症状,如低热、盗汗、消瘦、乏力、食欲减退,痰中带血,肺尖可闻及湿罗音。X线胸片检查常能发现结核病灶部位,痰涂片找抗酸杆菌有助于明确诊断,必要且具备条件时可进行结核菌培养。
鉴别诊断
⑶支气管肺癌:多见于45岁以上,长期大量吸烟者。男性多于女性,。常表现为痰中带血,量不多但常反复出现,常伴胸痛,可有局限性哮鸣音,有杵状指(趾)。X线胸片、CT及纤维支气管镜检查、痰细胞学检查有助于明确诊断。
⑷慢性支气管炎:多有长期吸烟史和多年慢性咳嗽、咳痰史,常在冬季发作或加剧。一般为小量咯血,咯血常与感染加重有关,经抗感染治疗后随咳喘等症状好转而自行止血。体检可闻及弥漫性干罗音或散在湿罗音。