文档介绍：内科片区业务查房
扩张型心肌病—全心衰护理
心内科李道琴
2011年11月
目录
一、病史汇报六、动态病情评估
二、辅助检查七、增加护理诊断及措施
三、医疗诊断八、目前情况
四、护理诊断九、现存护理诊断
五、护理措施
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病史汇报
何绍西,男,68岁,住院号:710958。
因“活动后气促伴胸闷、胸痛2月,加重3天”于2011年11月17日21时20分急诊轮椅推入病房。2月前院外诊断为扩张型心肌病。3天前受凉出现体温升高,最高达38℃。对“磺胺、青霉素”过敏。
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℃、P108次/分,R22次/分,BP114/72mmHg、SPO292%。神志清楚,主诉劳累、呼吸困难,时感头痛、恶心,偶有咳嗽,咳白色泡沫痰。双下肢膝关节以下轻度凹陷性水肿,不能平卧,舌苔发白,口腔黏膜及全身皮肤完好。听诊为双下肺湿性啰音。自理能力评分为65分,难免压疮评分为17分。病来食欲下降(体重下降10kg),睡眠不佳(入睡约1-2h),24h尿量约200-500ml。
病史汇报
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辅助检查
日期
检查项目
检查结果
2011-11-17
血常规
×109/L、
2011-11-17
胸片
心脏增大
2011-11-17
生化
肾功能:,肌肝:119/L 尿酸:832umol/L 心肌酶: AST:1071u/L CK:6440u/L CK-MB:113u/ LDH1722u/L HBDH505u/L
肝功:ALT243u/L AST:874u/L GGT126u/L
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辅助检查
日期
检查项目
检查结果
2011-11-17
心电图
1、窦性心动过速
2、左房负荷过重
3、完全性左束支传导阻滞
4、电轴显著左偏
2011-11-17
腹部B超
右肾囊肿
2011-11-18
(01:35)
心肌酶结果
AST 1211u/L CK 9665u/L CK-MB 142u/L LDH 1453u/
HBDH 481u/L
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主要医疗诊断
1、扩张型心肌病全心衰心功能3-4级
2、肺部感染
3、慢性肾功能不全
4、右肾囊肿
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护理诊断
1、气体交换受损:与肺循环淤血有关。
2、体液过多:与体循环淤血有关。
3、活动无耐力:与心排血量下降有关。
4、清理呼吸道低效:与肺部感染有关。
5、舒适的改变:头痛与疾病有关。
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护理诊断
6、睡眠型态紊乱:与夜间阵发性呼吸困难有关;
7、知识缺乏:缺乏本病的相关知识;
8、生活自理缺陷:与活动后不适有关;
9、潜在并发症:心律失常、心力衰竭、感染、猝死。
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护理措施
1、一般护理:
(1)卧床休息,取舒适体位,床上或床旁大小便;
(2)遵医嘱吸氧(2L/min)、心电监护;
(3)遵医嘱予强心、利尿、抗感染、减轻心脏负荷治疗。
(4)服药到口。
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