文档介绍：所在社区名称: 双石镇卫生院
社区居民健康调查问卷
第一部分基本情况
:①男; ②女。
: 岁。
:①汉族;②少数民族(具体民族是: )。
:
①专业技术人员;②商业、服务业人员;③农业生产人员;④单位负责人;⑤办事人员和有关人员;⑥生产、运输设备操作人员及有关人员;⑦军人;⑧离、退休人员;⑨学生;⑩其他。
:
①硕士及以上;②本科;③专科;④高中、中专;⑤初中及以下。
:
①未婚;②已婚;③丧偶;④离异。
:
①5200以下;②5200~10000; ③10001~20000; ④20001~30000;⑤30001~50000;⑥50000以上。
(可多选):
①社会保险(含社保卡、城合卡、农合卡);②商业保险(指个人在保险公司购买);③公费;④自费。
: 人;您家的住房面积有多大: M2,平均: M2/人。
第二部分健康知识知晓和行为形成情况
10、您认为健康的标准是:
①身体没有病;②身体健康、心理健康、良好的社会适应能力;③不胖不瘦,身体强壮;④能吃能睡无大病;⑤不知道。
11、您认为健康的生活方式包括哪些内容(可多选):
①戒烟、限酒;②平衡膳食;③心胸开阔;④多吃保健品、营养品;⑤控制体重;⑥多吃多睡;⑦少静多动;⑧不清楚。
12、饮酒有什么害处(可多选):
①饮酒害处不大;②引起酒精中毒;③会增加患肝硬化、消化道癌症、高血压、中风等疾病的风险;④导致意外伤害;⑤不清楚。
13、您对吸烟的态度:
①有害健康;②少吸无妨;③应酬必须;④害人害己;⑤不清楚。
14、吸烟有什么害处(可多选):
①吸烟害处不大;②会增加患肺癌、喉癌、膀胱癌等癌症的风险;③会增加患冠心病、高血压病、脑血管病及周围血管病的风险。④会增加患慢性支气管炎、肺气肿的风险;⑤不清楚。
15、您平均每天的饮酒量:
①从不饮酒; ②偶尔饮酒; ③平均每日2两以下;④平均每日2两~5两;⑤平均每日5两~1斤;⑥平均每日1斤及以上。
16、您平均每天的吸烟量:
①从不吸烟;②偶尔吸烟;③1~4只;④5~9只;⑤10~19只;⑥20只及以上。
17、你有以下哪些生活方式?(可多选):
①喜好烟酒;②吃得比较咸;③吃得比较油腻;④不控制体重;⑤生活过度紧张;⑥情绪波动大;⑦作息时间不规律;⑧甜食吃得多;⑨不吃早餐;⑩无上述生活方式。
18、您主动参加体检的次数:
①每年2次或以上; ②每年1次; ③每2年1次; ④偶尔体检; ⑤从未参加过体检。
19、你每周运动的次数:
①>5次;②3~5次;③<3次。
20、你每次运动的时间(分钟):
①1小时以上;②30~60分钟;③10~29分钟;④从不运动。
第三部分对健康教育工作的意见
?
①很有必要;②有必要;③意义不大;④完全没必要。