文档介绍：病历书写规范 香港大学深圳医院心内科汪润
当前病历书写中的问题
病案首页基本信息填写不规范,应填写的信息用“--”代替;主要诊断过多或主次颠倒;有抢救不填写;首页填写与病历内容不符。
复制现象:复制病历后不修改;化验结果直接复制。
病史简单或阐述不清:主诉常不能导致第一诊断;现病史缺乏对患者起病过程的详细描述和与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料;对病情描述常使用非典型医学用语,如“心脏怦怦跳”“透不过气来”“皮肤出现小红点”“吊水”等等。
既往史、个人史、月经及婚育史、家族史常有漏项。
重要体格检查遗漏或错误。
诊断和鉴别诊断依据不足。
当前病历书写中的问题
7、诊断不规范,如:“......疾病待查”后无拟诊诊断;主诉与第一诊断不符合等等。
8、病程记录缺乏内容,记流水账;上级医生查房雷同;缺乏对病情分析和自己的观点;观察病人不详细;病程记录常出现错别字或雷人的语句,如“予以插胃管促进钠的排出”等等。
9、手术记录、抢救记录缺参加手术人员和参加抢救人员;手术后对病人注意事项交代不清。
9、未及时或缺乏补充诊断或修正诊断;遗漏重要诊断或诊断不全;诊断主次不分;诊疗计划书写简单。
10、无交接班记录;疑难危重病人讨论记录较少;会诊后未按会诊医生意见执行又未说明原因。
11、知情同意书书写缺项,重要信息未填写!自动出院缺自动出院知情同意书。
以下来自于《广东省病历书写规范》,绝无本人添加内容。
一、病历书写的基本要求
一、病历书写的基本要求
一、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
二、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
三、病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。药品名称应当使用规范的中文名称书写,没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位,例如m、cm、mm、μm、l、ml、kg(千克)、g、mg、μg等。
四、病历书写应规范使用医学术语,文字要工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
一、病历书写的基本要求
五、病历书写过程中出现错字时,应当用书写时的笔墨双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
六、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期,签署全名,并保持原记录清楚、可辨。
七、入院记录、首次病程首记、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院(死亡)小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治医师或以上医师签名。
八、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,如2010年3月4日下午5时30分写成2010-3-4 17:30。
一、病历书写的基本要求
九、知情同意书应由患者本人签署;患者不具备完全民事行为能力时,由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字;实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录;患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
一、病历书写的基本要求
十、诊断名称应确切、分清主次、顺序排列,主要疾病列于最前,并发症列于主要疾病之后,伴随疾病排列在最后。诊断应包括病因,疾病解剖部位和功能的诊断。对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者,可直接写“诊断”,不能明确的可写“初步诊断”;经过多方检查,诊断有误可用“修正诊断”或“最后诊断”等,它们是出院时的结论性诊断,应与出院小结和住院病历首页相同。
十一、入院不足24小时出院的病人(包括死亡者)不能随意取消住院号,可不书写入院记录,而应详细书写24小时入出院(死亡)记录。病人未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡,接诊或参加现场抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录,病人按门诊或急诊死亡统计。
十二、辅助检查报告以检查类别、检查日期顺序排列整齐;打印病历由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改。
二、住院病历