文档介绍:“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告介绍
事故调查报告的主要内容
五
事故暴露出的主要问题
四
事故原因和性质
三
事故的应急处置
一
事故发生前的基本情况
事故发生的简要经过
二
六
事故防范和整改措施建议
七
事故相关责任人的处理
一、事故发生前的基本情况
1、事故线路情况:事故发生后对事故地段前后的线路检查测量结果合格
4、事故地段治安情况:事故现场未发现人为破坏铁路线路、通信信号、牵引供电等设备设施的痕迹
事故发生前的基本情况
2、事故列车及司机情况:D3115 和D301次列车各项技术参数及车辆状况均正常;司机体格特征正常;作业符合标准。
3、事故相关设备情况:因雷击致使温州南站轨道电路4个发送盒损坏,造成轨道电路与列控中心信号传输的CAN总线阻抗下降,导致5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障。
二、事故发生经过
LKD2-T1型列控中心设备采集驱动单元采集电路电源回路中的保险管F2熔断。熔断前温州南站列控中心管辖区间的轨道无车占用,因温州南站列控中心设备的严重缺陷,导致后续时段实际有车占用时,列控中心设备仍按照熔断前无车占用状态进行控制输出,致使温州南站列控中心设备控制的区间信号机错误升级保持绿灯状态
多次雷击
7月23日19时30分左右
LKD2-T1型列控中心设备采集驱动单元采集电路电源回路中的保险管F2熔断。熔断前温州南站列控中心管辖区间的轨道无车占用,因温州南站列控中心设备的严重缺陷,导致后续时段实际有车占用时,列控中心设备仍按照熔断前无车占用状态进行控制输出,致使温州南站列控中心设备控制的区间信号机错误升级保持绿灯状态
轨道电路与列控中心信号传输的CAN总线阻抗下降,使5829AG轨道电路与列控中心的通信出现故障,造成5829AG轨道电路发码异常,在无码、检测码、绿黄码间无规律变化,在温州南站计算机联锁终端显示永嘉站至温州南站下行线三接近(即5829AG区段)“红光带”
二、事故发生经过
20时14分58秒
从永嘉站开车
D3115
次列车
司机按规定命令
从永嘉站出发车
D301
次列车
20时21分46秒
5829AG轨道电
路故障停于584
公里115米处
20时24分25秒
永嘉站1道停车等信号
20时12分
20时29分26秒
成功转为目视行
车模式启动运行
列车在5829AG
轨道区段采取了
紧急制动措施
20时29分32秒
20时30分5秒
D301次列
车在583公
里831米处
以99公里/
小时的速度
与以16公里
/小时速度
前行的
D3115次列
车发生追尾
北京-福州
杭州-福州
三、事故的应急处置
救援队伍
政府部门
3、国家和浙江省卫生部门。
1、浙江省温州市。
2、铁道部。
1、立即组织抢险救援,紧急调动市消防支队22个消防中队、51辆消防救援车和市区及周边县(市)消防部队官兵、公安民警3000多人及温州军分区官兵200多人迅速投入抢险救援。
2、紧急调集了2000多人的救援队伍和一批救援设备,投入抢险救援工作。
3、派出的70多名专家分3批紧急赶赴温州指导开展医疗救治工作;当地1400多名医务人员参加了医疗救治工作。
四、事故原因和性质
通号设计院
铁道部
在LKD2-T1型列控中心设备
研发中管理混乱
温州南站列控中心
采集驱动单元采集电路电源回路中保
险管F2遭雷击熔断后,采集数据不再
更新,错误地控制轨道电路发码及信
号显示,使行车处于不安全状态
通号集团
作为甬温线通信信号集成总承包
商履行职责不力,致使为甬温线
温州南站提供的LKD2-T1型列控
中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患
事故原因
在LKD2-T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严,致使其在温州南站上道使用
四、事故原因和性质
雷击
上海铁路局
造成5829AG轨道电路发送器
与列控中心通信故障。使从永
嘉站出发驶向温州南站的
D3115次列车超速防护系统自
动制动,在5829AG区段内停车
温州南站列控中心
管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯,向D301次列车发送无车占用码,导致D301次列车驶向D3115次列车并发生追尾
轨道电路发码
发码异常,导致其三次转目视行车模
式起车受阻,7分40秒后才转为目视
行车模式以低于20公里/小时的速度
向温州南站缓慢行驶,未能及时驶出
5829闭塞分区
事故原因
有关作业人员安全意识不强,在设备故障发生后,未认真正确地履行职责,故障处置工作不得力,未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用
四、事故原因和性质
事故性质
列控中