河南省出生医学证明首次签发登记表.doc

文档介绍：《出生医学证明》首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
接生单位
新生儿性别
出生日期
年月日时分
出生地
省市县(区) 乡
出生孕周
周
健康状况
良好一般差
体重
克(g)
身长
公分(cm)
分娩方式
自然产头吸产钳臀助产剖宫产
以上内容由接生人员填写,请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字: 填表日期: 年月日
新生儿姓名及其父母相关信息
《出生医学证明》存根
粘贴处
新生儿姓名
母亲信息
姓名
年龄
国籍
民族
有效身份证件类别
有效身份证件号码
父亲信息
姓名
年龄
国籍
民族
有效身份证件类别
有效身份证件号码
家庭住址
领证人
姓名
与新生儿关系
有效身份证件类别
有效身份证件号码
以上内容由领证人填写,请核对正确无误后签字确认,并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发,证件上的各项信息原则上不应变更。
母亲签字:
领证人签字: 填表日期: 年月日
注:《出生医学证明》首次签发登记表时,需提供新生儿父母有效身份证件原件。
,所有项目要字迹清楚。若出现涂改,相应内容须由接生人员或领证人签字确认。