文档介绍：社区残疾人康复需求调查问卷
您好:
我们是_______社区综合服务中心的工作人员,为了解社区居民的需求,配合社区服务中心服务的开展,中心进行此次问卷调查,填写问卷约需时15分钟。
对于在调查问卷中涉及的个人信息,我们会为你保密并且保证这些信息只应用于数据统计之用途。
社区综合服务中心

说明:请在每一题的答案中选择一个打√,或直接在中填写。
若无特殊说明,每一个问题只能选择一个答案。
被调查人名称
被调查人住址
被调查人性别
01 您的出生年月(岁)
02 文化程度:
1、不识字 2、识字 3、小学 4、初中
5、高中、中专 6、大专 7、大学及以上
03 婚姻状况:1、已婚 2、丧偶 3、离异 4、独身
04 您的经济收入情况(单位:元/月)
1、200以下 2、200—500 3、500—1000 4、1000—2000 5、2000以上

05 您的经济来源(多选)
退休金 2、社会养老保险 3、子女赡养费用 4、他人捐助
5、自己劳动收入
您的居住情况:
1、独居 2、和家人一同居住 3、和保姆一同居住
您的残疾等级:
1、一级 2、二级 3、三级 4、四级
08您的残疾类别:
1、精神 2、聋哑 3、上肢体 4、下肢体 5、智力
6、视力 7、偏瘫
09 您的生活自理程度
1、完全能够自理 2、部分需要他人的帮助 3、完全依赖他人的帮助
09 您觉得自己需要复康方面的帮助吗?
1、需要 2、不需要 3、无所谓
10 您需要哪方面的康复治疗(训练)?
1、上肢运动能力训练 2、下肢运动能力训练 3、生活自理能力训练 4、社交能力训练 5、认知能力训练 6、感知能力训练
7、听觉语言能力训练 8、推拿按摩

11 您是否愿意到专门的康复中心由专人指导接受康复训练?
1、非常愿意 2、愿意 3、不愿意(填写12) 4、无所谓
12 您不愿到康复中心接受康复训练的原因是
1、行动不便,凭自己很难去到 2、觉得没有用处
3、自己能够进行康复训练
非常感谢您的配合!