文档介绍：社区残疾人康复需求调查问卷您好:我们是_______社区综合服务中心的工作人员,为了解社区居民的需求,配合社区服务中心服务的开展,中心进行此次问卷调查,填写问卷约需时15分钟。对于在调查问卷中涉及的个人信息,我们会为你保密并且保证这些信息只应用于数据统计之用途。社区综合服务中心说明:请在每一题的答案中选择一个打√,或直接在中填写。若无特殊说明,每一个问题只能选择一个答案。被调查人名称被调查人住址被调查人性别01您的出生年月(岁)02文化程度:1、不识字2、识字3、小学4、初中5、高中、中专6、大专7、大学及以上03婚姻状况:1、已婚2、丧偶3、离异4、独身04您的经济收入情况(单位:元/月)1、200以下2、200—5003、500—10004、1000—20005、2000以上05您的经济来源(多选)退休金2、社会养老保险3、子女赡养费用4、他人捐助5、自己劳动收入您的居住情况:1、独居2、和家人一同居住3、和保姆一同居住您的残疾等级:1、一级2、二级3、三级4、四级08您的残疾类别:1、精神2、聋哑3、上肢体4、下肢体5、智力6、视力7、偏瘫09您的生活自理程度1、完全能够自理2、部分需要他人的帮助3、完全依赖他人的帮助09您觉得自己需要复康方面的帮助吗?1、需要2、不需要3、无所谓10您需要哪方面的康复治疗(训练)?1、上肢运动能力训练2、下肢运动能力训练3、生活自理能力训练4、社交能力训练5、认知能力训练6、感知能力训练7、听觉语言能力训练8、推拿按摩11您是否愿意到专门的康复中心由专人指导接受康复训练?1、非常愿意2、愿意3、不愿意(填写12)4、无所谓12您不愿到康复中心接受康复训练的原因是1、行动不便,凭自己很难去到2、觉得没有用处3、自己能够进行康复训练非常感谢您的配合!