文档介绍：医师变更执业注册申请审核表
姓名:
级别:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 2014 年 8 月 26 日
填表说明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写,表3-5由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称,登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写
12、所有复印件需加盖单位行政鲜章
13、如填写内容较多,可另加附页。
承诺声明
我(单位)保证本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法,符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。

申请单位负责人(签字):
(章)
年月日
姓名
性别
本人1寸
近照
出生年月

民族

学历

所学系、专业
家庭地址及
邮政编码

专业技术职务任职资格

身份证号码

原执业
机构名称及
登记号
原执业
机构地址

邮政
编码

原执业级别

原执业类别

获得执业助理
医师资格时间

获得执业医师
资格时间

何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
无

个人工作经历
时间
单位