文档介绍：医师变更执业注册申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写,表3-5由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称,登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多,可另加附页。
姓名
性别
出生年月
民族
学历
所学系、专业
家庭地址及
邮政编码
专业技术职务
任职资格
身份证号码
原执业机构名称
及登记号
原执业机构地址
邮政
编码
原执业级别
原执业类别
获得执业助理医师资格的时间
获得执业医师资格的时间
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
个人工作经历
时间
单位
技术职务
证明人
身体和健康状况
其他要说
明的问题
申请人签字: 年月日
拟变更注册
事项
变更注册
理由
申请人签字: 年月日
原执业机构意见
印章
负责人: 年月日
原执业机构
上级主管部
门审批意见
印章
负责人: 年月日
原注册卫
生行政部门
审批意见
印章
负责人: 年月日
拟执业机构
意见
级别:
类别:
拟聘用科目:
印章
负责人: 年月日
拟执业机构
上级主管部
门审批意见
级别:
类别:
拟聘用科目:
印章
负责人: 年月日
卫生行政部门的审批意见
执业机构及登记号:
机构地址及邮编:
级别:
类别:
聘用的科目:
印章
负责人: 年月日
医师执业证书编码
执业医师
执业助理医师
备注
医师注册健康检查表
指定体检医院名称: 体检日期: 年月日
姓名
性别
出生日期
近
照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家庭史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字:
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿***
其它
内
科
血压
医师签字:
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线***
医师签字:
心电图
医师签