文档介绍：调查实务手册 -病历相关知识
梁作斌
病历对调查实务的意义
一、病历调查是保险调查特别是理赔调查的重要组成部分。
二、病历是保险调查实务过程中重要的调查证据。
三、病历调查是发现与确认保险调查疑点的重要手段。
目录
四、课程章节回顾
一个案例的思考1/5
江苏省铜山县刘集镇半楼村39岁的村民秦兴銮于2004年6月11日为自己投保了太平洋人寿长泰安康两全保险(C)20份。身故保额10万元;家庭保障金36万元。受益人为秦的丈夫孙乐启和女儿秦夫云。同期秦兴銮还在泰康人寿投保世纪长乐(身故、分红)险种,保额2万元。2005年8月6日,太保寿险徐州中支公司接到秦兴銮家人报案,称被保险人于2005年8月1日晨在睡觉过程中身故,并于8月2日将尸体火化。
为什么秦兴銮投保仅一年即在家中突然死亡,死后第二天就匆忙火化,是猝死、***还是因病死亡?针对疑点,理赔人员进行了大量、周密的走访和调查,终于发现被保险人投保前在当地“顺奕诊所”因肺癌进行过多次诊疗,并取得了就诊医生签字的笔录。
一个案例的思考2/5
保险公司的应对:
在太平洋人寿因被保险人带病投保,投保时未履行如实告知义务,与其受益人商谈拒赔解约之时,受益人孙乐启、秦夫云将太平洋人寿徐州中支公司诉之法院。
一个案例的思考3/5
第一次庭审之前,太平洋人寿向法院提出了法庭调查,主审法官、书记员和理赔人员一同前往已做过调查笔录的“顺奕诊所”。法官对王顺奕医生进行了询问并作笔录,王顺奕医生承认给秦兴銮看过病,时间为2004年春节,印象为右侧肺部疾病。2004年春节之后秦兴銮做过放射和CT,可能在徐州六院行肺切除术。此次法庭调查过程中,在刘集医院王套分院放射科查到了秦兴銮于2004年5月18日摄片登记记录,诊断为“右肺间质积液”。 
法庭调查的意义
病历是否直接的反应事实?
一个案例的思考4/5
根据以上线索,太平洋人寿与泰康人寿的调查人员一同在徐州市第六人民医院通过病种查询,获得一名病人为“孙乐銮”,联系人为“许丛岩”的病历。此份病历诊断为右侧肺癌,住院时间是2004年5月20日至2004年6月8日,病历地址与被保险人、受益人一致。理赔人员前往公安局查询刘集东风村无“孙乐銮”这个人,也无“许丛岩”。前往六院胸外科,在出示病历及被保险人照片后,医生对照片上的人有印象,与病历中“孙乐銮”应该是同一人,但时隔二年,须见到其本人或家属方可确认。拨通病历上的联系电话,电话为受益人孙乐启的、哥哥家。 
猎人是怎样发现狐狸的尾巴?
证据链是如何建立的?
一个案例的思考5/5
让我们反思这一案例
这是一个复杂的案例么?
我们在日常的调阅病历过程中注意到了上面的信息了么?
如何调查才能将疑点转换为确定的证据
病历与保险调查的关系是什么样的?
医生在保险调查中的作用?
这并不是案例的结束
原告孙乐启在法院上矢口否认病历是秦兴銮的,并称2004年秦兴銮从未做过放射检查,也未去过六院,并强调秦兴銮投保时做过体检。对此,主审法院将原告孙乐启带至六院胸外科,经医院胸外科医生证实,孙乐启就是病历中“孙乐銮”的家人,并形成笔录。
为什么被保险人在进行常规体检时所查项目均为正常?体检医生对此表示,此体检结论表明体检者为健康体,决非已行肺切除术的病人,因此,只能是偷梁换柱换人体检。
这并不是案例的结束
DNA鉴定让真相水落石出
在其后的庭审过程中,受益人孙乐启依然否认认识六院胸外科医生,否认太平洋人寿提交法院“孙乐銮”病历就是被保险人的病历,否认被保险人投保前患有肺癌。为证实自己的主张,太平洋人寿向法院提出了通过将“孙乐銮”肺切除的组织腊块与其直系亲属的血检材料做DNA比对来明确“孙乐銮”就是秦兴銮的申请。法院给予了认可,认为DNA鉴定从科学和证据的意义上对此案起到了重要作用。但原告拒绝了鉴定要求,由于原告的拒绝,证明了原告的带病高额投保并实施骗赔的真实心理状况,也反证了太平洋人寿徐州中支公司的主张成立。法院终于下发驳回了原告46万保险金诉讼请求的判决。至此,经过半年的艰苦努力,这起高额骗赔讼案,终于以保险公司胜诉而结束。