水产苗种产地检.doc

文档介绍：申请日期年月日编号:
经营者名称
法人代表
联系人
电话/传真
具体地址
水产苗种生产许可证号
监管记录情况
有□无□
销售或运输水产苗种信息:
名称
规格
数量
亲本来源
用途说明
销售日期
到达地
运输方式
运输路线
材料提
交情况
1、水产苗种生产许可证复印件; 有□无□
2、企业营业执照复印件; 有□无□
3、身份证复印件; 有□无□
4、水生动物疫病预防控制机构出具的疫病检测报告。有□无□
申请人申请承诺
本人提出申请,并保证提交的申请材料内容真实,如有虚假,愿承担由此造成的一切法律后果。
申请人: (签名盖章)
年月日
市水生动物卫生监督所审核意见
(盖章)
年月日
注:本表一式两份,一份保存在市水生动物卫生监督所,一份申请单位留存。