文档介绍：目录
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责任险人伤案件理赔流程与实务
意健险人伤案件理赔流程与实务
非车险人伤案件理赔流程总则
非车险人伤案件理赔流程总则
制订目的
建立和完善标准化、专业化、人性化的非车险涉及人身伤亡案件理赔服务模式。
业务范围
公司承保非车险业务出险并涉及人身损伤、疾病、残疾或死亡的保险赔偿责任的案件,包括但不限于人身意外伤害保险、健康保险、责任保险等涉及人伤理赔的案件。
组织架构
省级分公司理赔事业部负责全省非车险人伤案件的管理工作;核损核赔中心、地市级(含)分公司理赔中心医审分部设立医疗审核岗、人伤跟踪岗,负责本级分公司理赔权限内非车险人伤案件的理赔服务,指导、检查、督导和协调辖内各分支公司理赔权限内人伤案件的理赔服务。
人员配备
案件处理岗、人伤跟踪岗、医疗审核岗,有条件的可设调解岗。
目录
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责任险人伤案件理赔流程与实务
意健险人伤案件理赔流程与实务
非车险人伤案件理赔流程总则
责任险人伤案件理赔流程与实务
责任险人伤案件理赔流程
接报案
询问案情、查询承保理赔信息、做报案登记、通知现场查勘、人伤跟踪
现场
查勘
核对相关信息,收集、固定证据,估损等现场工作,初步判断事故责任
初审分拣
判断是否需要理赔调查或人伤跟踪
立案
估算给付金额,及时立案
责任险人伤案件理赔流程
理赔调查
核实承保情况,拟定理赔调查的工作要点、计划和安排
人伤
跟踪
开展电话跟踪、住院探视和后续跟踪,分类管理案件
医疗审核
开展单证资料审核、保险责任审核、人伤跟踪审核和人伤费用审核,向当事人解释说明
调解
结案
完善调解手续,收集案件资料,确定调解方案,达成调解协议
报案调度环节
95518接到人伤报案后,询问案情,了解报案人基本信息、联系方式,了解被保险人姓名、出险时间、地点、原因、经过、伤者基本信息、送医方式、就诊医院等,了解投保险种、保险单号,并查询到保单信息。
承运人责任险提醒报案人报交警处理;公众责任险提醒报公安机关处理;产品责任险提醒报安检部门;
接到适用简易案件处理的案件,按照简易案件流程处理。
责任险人伤案件理赔流程
责任险人伤案件理赔流程
案件处理环节
依承保保单,对照出险经过,核定出险人身份。
分拣案件,根据案件基本情况,判断是否需要理赔调查或医疗跟踪。
开展理赔初审,收集索赔资料,进行保险责任的初步核定。
估损立案,初核属于保险责任案件,估算给付金额,及时立案。
简易案件进入快速理赔流程。
适用范围
事故责任明确;
无需跟踪调查;
伤者损伤轻微。
责任险简易人伤案件理赔流程
简易案件定义
指索赔资料齐全、保险责任明确、估损金额很低(不超过2000元),且案件无明显疑点的案件。
责任险人伤案件理赔流程
理赔调查环节
案件处理人员结合保险条款及事故发生经过,在案件处理过程中,为进一步厘清事实、确定保险责任,而进行的调查走访、搜集证据资料等理赔工作。