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摘要
目的： 探讨纳布啡用于超前镇痛联合低浓度罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞在剖宫产术中的效果，重点分析其对术后早期疼痛、应激反应、不良反应及康复质量的影响。方法： 选择2022年1月至2023年12月期间于我院行择期剖宫产术的120例足月单胎产妇作为研究对象，采用随机数字表法将其分为两组：观察组（n=60）与对照组（n=60）。%罗哌卡因（重比重，10mg）蛛网膜下腔阻滞麻醉。 mg/kg；对照组同期静脉注射等容量生理盐水。记录并比较两组产妇术后2h（T1）、6h (T2)、12h (T3)、24h (T4)的静息与运动（宫缩时）视觉模拟评分（VAS）；比较两组术后首次请求镇痛补救时间、术后24小时内舒芬太尼消耗总量；检测术前（T0）及术后24h（T4）血清皮质醇（Cor）和血糖（Glu）水平；记录两组术后恶心呕吐（PONV）、皮肤瘙痒、呼吸抑制、镇静过度等不良反应发生率；同时记录初乳时间、首次下床活动时间及患者满意度。结果： 观察组在T1至T4各时间点的静息及运动VAS评分均显著低于对照组（P<）。观察组术后首次请求镇痛补救时间显著晚于对照组，术后24小时内舒芬太尼消耗总量显著少于对照组（P<）。术后24h，观察组血清Cor和Glu水平显著低于对照组（P<）。两组在PONV、皮肤瘙痒、呼吸抑制等不良反应发生率方面无统计学差异（P>），但观察组镇静评分在T1、T2时间点适度高于对照组（P<），未发生需干预的过度镇静。观察组初乳时间及首次下床活动时间均早于对照组，患者满意度评分高于对照组（P<）。结论： 纳布啡超前镇痛联合低浓度罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞能有效缓解剖宫产术后早期疼痛，减少术后阿片类药物消耗，减轻手术应激反应，且不增加显著不良反应，有利于促进产妇术后快速康复，提升围术期舒适度与满意度。
关键词： 纳布啡；超前镇痛；罗哌卡因；蛛网膜下腔阻滞；剖宫产；术后疼痛；应激反应
1. 引言
剖宫产术是解决难产和各种产科并发症、挽救母婴生命的关键手术，其发生率在全球范围内呈上升趋势。术后急性疼痛是剖宫产术后最常见的并发症之一，不仅给产妇带来极大的痛苦，还可引发一系列病理生理改变，如激活交感神经系统导致心率增快、血压升高，限制膈肌活动影响肺功能，延迟早期下床活动进而增加下肢深静脉血栓形成风险，并可能对母婴情感互动、母乳喂养成功率及产后抑郁的发生产生负面影响。因此，提供安全、有效的术后镇痛是剖宫产术围术期管理的重要组成部分。
蛛网膜下腔阻滞（腰麻）是目前剖宫产术最常用的麻醉方式。低浓度罗哌卡因因其感觉与运动神经阻滞分离效果好、对血流动力学影响相对平稳、运动功能恢复较快等优点而被广泛应用。然而，单次腰麻的镇痛作用时间有限，通常难以完全覆盖术后最剧烈的疼痛期（术后24小时内）。传统的术后镇痛多依赖于阿片类药物，但其不良反应如恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、胃肠道蠕动抑制等，可能严重影响产妇的术后恢复质量和哺乳安全性。
超前镇痛是指在伤害性刺激发生前采取干预措施，以防止外周和中枢敏化的发生，从而减轻术后疼痛并减少镇痛药需求的镇痛策略。理想的超前镇痛药物应能有效阻断疼痛信号的传导，且对母婴安全。纳布啡是一种激动-拮抗混合型阿片受体激动剂，主要激动κ受体产生镇痛、镇静作用，同时对μ受体具有部分拮抗作用。这种独特的药理特性使其在提供良好镇痛的同时，μ受体相关的呼吸抑制、恶心呕吐、成瘾性等风险显著低于纯μ受体激动剂（如芬太尼、吗啡）。此外，纳布啡还具有“封顶效应”，即剂量增加到一定程度后，呼吸抑制等副作用不再明显加重，安全性较高。近年来，纳布啡已被应用于术后镇痛和产科镇痛，但其作为超前镇痛药物用于剖宫产术的有效性及对术后康复的影响尚需更多临床证据。
基于此，本研究旨在系统评价纳布啡超前镇痛联合低浓度罗哌卡因腰麻在剖宫产术中的应用价值，通过观察其对术后早期疼痛评分、应激指标、阿片类药物追加量及康复指标的影响，以期为优化剖宫产术后镇痛方案提供参考依据。
2. 资料与方法
一般资料
经医院伦理委员会批准，并与患者及其家属充分沟通后签署知情同意书。选取2022年1月至2023年12月于我院行择期剖宫产术的120例足月单胎产妇作为研究对象。
纳入标准： （1）美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ级；（2）单胎足月妊娠（孕周3742周）；（3）年龄2035岁；（4）体质量指数（BMI）18~30 kg/m²；（5）无椎管内麻醉禁忌症。
排除标准： （1）存在妊娠期严重并发症（如重度子痫前期、HELLP综合征）；（2）存在慢性疼痛史或长期服用镇痛药物；（3）阿片类药物依赖或滥用史；（4）对罗哌卡因、纳布啡等研究用药过敏；（5）存在认知或精神障碍无法配合评估。
采用随机数字表法将入选产妇分为观察组和对照组，每组各60例。两组产妇的年龄、孕周、孕次、产次、身高、体重、BMI等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>），具有可比性。
麻醉与镇痛方法
所有产妇入室后常规监测心电图、无创血压、心率、脉搏血氧饱和度。开放上肢静脉通路，输注乳酸林格液。产妇取左侧卧位，选择L3-4间隙进行蛛网膜下腔穿刺，脑脊液回流通畅后，%重比重罗哌卡因注射液（10 mg，AstraZeneca公司）。控制麻醉平面在T6水平。观察组于手术切皮前15分钟，经静脉缓慢注射盐酸纳布啡注射液（20 mg/2mL，国药集团宜宾制药有限责任公司） mg/kg（用生理盐水稀释至5mL）；对照组同期静脉注射等容量生理盐水5mL。术中若收缩压低于基础值90%或低于90 mmHg，静脉注射麻黄碱6 mg；心率低于50次/分， mg。胎儿娩出后，所有产妇均予以静脉输注缩宫素20 U。
术后镇痛
术后均连接患者自控静脉镇痛（PCIA）泵。镇痛泵配方：舒芬太尼2 μg/kg + 托烷司琼10 mg，用生理盐水稀释至100 mL。背景剂量0 ml/h，单次按压剂量2 mL，锁定时间15 min。
观察指标
（1）疼痛程度： 采用视觉模拟评分法（VAS，0分无痛，10分剧痛）评估产妇在术后2h（T1）、6h (T2)、12h (T3)、24h (T4)的静息状态及运动（宫缩时）疼痛强度。
（2）镇痛药物使用情况： 记录术后首次请求镇痛补救的时间（从术毕至第一次按压PCIA泵的时间）及术后24小时内舒芬太尼的总消耗量。
（3）应激反应指标： 分别于术前（T0）及术后24h（T4）采集产妇外周静脉血，采用化学发光法检测血清皮质醇（Cor）浓度，使用血糖仪检测血糖（Glu）水平。
（4）不良反应： 记录术后24小时内恶心呕吐（PONV）、皮肤瘙痒、呼吸抑制（RR<10次/分）、过度镇静（Ramsay镇静评分≥5分）的发生率。
（5）康复指标： 记录初乳时间、术后首次下床活动时间。
（6）患者满意度： 于术后24h采用Likert 5级评分法（1分非常不满意，5分非常满意）调查产妇对镇痛效果的总体满意度。
统计学处理
采用SPSS 。计量资料以均数±标准差（x ± s）表示，组间比较采用独立样本t检验；重复测量资料采用重复测量方差分析。计数资料以例数（百分比）表示，组间比较采用χ²检验或Fisher精确概率法。以P<。
3. 结果
两组产妇术后各时点VAS评分比较
如表1所示，在静息状态下，观察组在T1、T2、T3、T4各时间点的VAS评分均显著低于对照组（P<）。在运动（宫缩时）状态下，观察组的VAS评分在T1至T4时间点同样显著低于对照组（P<）。这表明纳布啡超前镇痛能有效抑制剖宫产术后早期静息痛和运动痛。
表1 两组产妇术后不同时点VAS评分比较（x ± s, 分）
| 组别 | 例数 | 状态 | T1（2h） | T2（6h） | T3（12h） | T4（24h） |
| :—– | :— | :—– | :——– | :——– | :——– | :——– |
| 观察组 | 60 | 静息 | ±* | ±* | ±* | ±* |
| | | 运动 | ±* | ±* | ±* | ±* |
| 对照组 | 60 | 静息 | ± | ± | ± | ± |
| | | 运动 | ± | ± | ± | ± |
注：与对照组同期比较，P < 。*
两组产妇术后镇痛药物使用情况比较
观察组术后首次请求镇痛补救的时间为（±）min，显著长于对照组的（±）min（t=, P<）。观察组术后24小时内舒芬太尼消耗量为（±）μg，显著少于对照组的（±）μg（t=, P<）。
两组产妇应激反应指标比较
如表2所示，术前（T0）两组血清Cor和Glu水平无显著差异（P>）。术后24h（T4），两组Cor和Glu水平均较术前升高，但观察组的升高幅度显著小于对照组，其Cor和Glu水平均显著低于对照组（P<）。
表2 两组产妇手术前后应激指标比较（x ± s）
| 组别 | 例数 | 时间点 | 皮质醇（Cor, μg/dL） | 血糖（Glu, mmol/L） |
| :—– | :— | :—– | :——————— | :——————- |
| 观察组 | 60 | T0（术前） | ± | ± |
| | | T4（术后24h） | ±# | ±# |
| 对照组 | 60 | T0（术前） | ± | ± |
| | | T4（术后24h） | ±* | ±* |
注：与同组T0比较，P < ；与对照组T4比较，#P < 。*
两组产妇不良反应及康复指标比较
两组产妇PONV、皮肤瘙痒发生率比较无统计学差异（P>）。无一例发生呼吸抑制。观察组在T1、T2时间点的Ramsay镇静评分（±，±）高于对照组（±，±）（P<），但均在轻度镇静范围（2-3分），产妇易被唤醒，无过度镇静发生。观察组初乳时间、首次下床活动时间均早于对照组，患者满意度评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<）。
4. 讨论
本研究结果显示， mg/kg纳布啡进行超前镇痛，能显著增强低浓度罗哌卡因腰麻下剖宫产术后的镇痛效果。观察组术后各时间点的静息和运动VAS评分均显著降低，术后首次镇痛补救时间明显延迟，24小时内舒芬太尼消耗量显著减少。这充分证实了纳布啡超前镇痛的有效性。其机制可能在于：纳布啡通过激动κ受体，在手术伤害性刺激到达中枢神经系统之前，即在外周和脊髓水平抑制疼痛信号的传导，预防了中枢敏化的发生，从而降低了术后疼痛的强度和对阿片类药物的需求。
术后急性疼痛是引发手术应激反应的重要因素。本研究通过检测血清Cor和Glu水平来评估应激反应程度。结果显示，术后24h观察组的Cor和Glu水平显著低于对照组，表明纳布啡超前镇痛通过有效控制疼痛，减轻了交感神经系统的过度兴奋和下丘脑-垂体-肾上腺轴的激活，从而缓和了手术应激反应。这对于维持产妇术后内环境稳定、促进康复具有积极意义。
在安全性方面，两组主要不良反应（PONV、皮肤瘙痒）发生率无显著差异，且均未发生呼吸抑制。观察组在术后早期（T1，T2）表现出适度的镇静作用，有利于产妇在麻醉恢复期充分休息，且未影响意识状态和母婴互动。值得注意的是，由于纳布啡对μ受体的拮抗作用，可能在一定程度上减少了纯μ激动剂（如术中可能使用的芬太尼或术后PCIA中的舒芬太尼）引起的胃肠道蠕动抑制，这可能间接促进了观察组产妇初乳时间的提前。良好的镇痛效果和较轻的不良反应共同促进了产妇的早期下床活动和整体满意度的提升，符合加速康复外科（ERAS）的理念。
5. 结论
综上所述，纳布啡（ mg/kg，切皮前15分钟静脉注射）作为超前镇痛药物，联合低浓度罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞用于剖宫产术，能够提供安全、有效的术后早期镇痛，显著减轻疼痛程度和手术应激反应，减少术后阿片类药物用量，促进产妇产后康复，提高满意度。该镇痛方案值得在临床实践中推广应用。未来研究可进一步探讨纳布啡不同给药途径（如椎管内给药）及不同剂量在此背景下的优化策略。