文档介绍：查房时间
地点
外科病房
主持人
胡荣萍
参加人员
孙中敏周斯燕丁彩赵映
李中英刘红黄崇芳范萍萍
高荣芳司静
记录人
李中英
患者
基本情况
姓名
蒋国清
床号
37
护理级别
特级
性别
男
年龄
73岁
入院时间
诊断
腹痛(湿热壅滞)
查房记录:
一、病情介绍:3+天前患者因进食肥甘辛辣后出现上腹部疼痛,间歇性绞痛,阵发性加剧,无放射性疼痛,伴恶心,无呕吐,无畏寒、发热,无腹胀等不适症状,未予特殊处理,后患者自觉腹痛渐弥漫致全腹部,并呈进行性加剧。近3天来,上述疼痛持续存在,1天前疼痛加剧难忍。今为求进一步诊治就诊于我院,门诊予"腹痛原因"收住我科。入院症见:急性痛苦面容,腹痛拒按,身热,口干渴,小便黄赤,大便秘结。
中医辨病辩证依据:本证常由平素嗜食厚味醇酒辛辣烤炙,外受暑季湿热熏蒸,致肠道积热,热郁结于肠中,腑气不通,故腹痛拒按,大便秘结不通;热积滞壅于肠胃,灼伤津液,故口干渴,身热,尿黄赤,舌苔、脉象,本病属中医"腹痛"范畴,辩为湿热壅滞之证。
中医鉴别诊断:本病需与胃痞、真心痛等疾病相鉴别。
辅助检查腹平片示:双膈下游离气体(考虑胃肠道穿孔)
专科检查腹平,呈板状,腹部压痛、反跳痛,以中上腹部为著,移动性浊音(-),Murphy(-),肠鸣音6次/分。
诊疗计划:
1、外科护理常规,I级护理,禁食禁饮,卧床休息。
2、完善入院各项检查,急诊行剖腹探查术。
3、待上级医师查房。
4、中医中药,以清热通腑为治法,方拟大承气汤加味如下:
大黄10g 芒硝10g 枳实10g 厚朴10g
莱菔子10g 赤芍10g 桃仁10g 金银花10g
连翘10g 虎杖10g
二、护理问题及相关因素
1、疼痛:与胃穿孔后消化液对腹膜刺激的强烈刺激有关
2、体液不足:与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁食有关
3、生活自理能力下降:与腹痛及相关治疗有关
4、知识缺乏:与缺乏上消化道穿孔病因及知识有关
5、有管道脱落的危险:与缺乏管道护理知识有关。
三、中医护理措施
1、疼痛:
①禁饮食、持续胃肠减压,以减少胃内容物继续流入腹腔。
②体位:血压稳定者取半卧位,可减轻腹壁张力和疼痛。
③按医嘱耳穴压豆、针刺双足三里穴止痛。
④采取有效措施分散病人的注意力,使其放松,如与他人交谈、听音乐、看电视等。
为病人创造良好的休息环境,保证病人的充足的休息和睡眠。
2体液不足:
①观察病情变化:严密观察患者生命体征、尿量以及引流量,记录出入量,观察和记录引流物的量、颜色、性质。
静脉输液:根据出入量和医嘱,合理安排输液的种类和输液速度,一维持水电解质和酸碱平衡。
饮食:暂禁食,肛门排气,胃管拔出后,可进流质或半流质营养丰富饮食。
3、生活自理能力下降:
①为患者创造一个安静、整洁、舒适的治疗环境。
②加强巡视,协助患者生活所需,予以保暖。将患者日常用品放置于床头柜或床旁,方便患者取用。
③指导患者使用呼叫铃,告知如有需要及时按铃呼叫医护人员。
④加强口腔护理及皮肤护理,勤翻身,外加床栏,防坠床。
4、知识缺乏:
①告知患者及家属导致上消化道穿孔的病因,如酗酒、饮食无规律等
②告知患者腹痛未明确前不能滥用热敷及使用强镇痛药物。
③告知患者一些自我防护措施,如发现有腹痛、呕吐、出冷汗、四肢厥冷等症状应及时就医。
④向病人解释所有诊断检查及对症治疗的目的、重要性,取得合作。
5、有管道脱落的危险:
①告知患者及家属留置管道的原因和必要性,让其知道相关管道的重要性。
②告知患者及家属相关注意事项,如翻身时忌牵拉,下床时妥善固定,定时倾倒引流液。
护理上妥善固定管道,以防脱落。
密切观察引流液的色、质、量、及性状,保持管道通畅,并做好记录。
四、健康宣教
1、体位:无休克者取半卧位,此种卧位可减轻腹壁张力和疼痛,使炎症局限,预防阁下感染。卧床期间要鼓励患者经常活动下肢,以防下肢静脉血栓。疼痛缓解后可下床活动。
2、禁食,进行持续有效的胃肠减压。能进食后应少量清淡,宜质软、少渣、易消化,少量多餐,以健脾益气、活血化瘀为原则。戒烟酒、浓茶、咖啡,忌食辛辣刺激、生冷食品。
3、情志护理:保持情志平和,防止七情内伤。经非手术治疗痊愈的病人,避免紧张情绪的刺激,否则长期的七情过激,均可导致肠胃病复发或加重,重者可引起再次穿孔。
4、告知患者:生活要有规律,避免暴饮暴食、饮酒过度。注意劳逸结合,防止受凉劳累,注意保暖,避免六淫外袭,保持心情愉快,积极配合治疗。注意观察腹痛、腹胀情况,若症状、体征不见好转或加重,体温突然升到39—40或突然下降到36以下,伴有寒战、四肢厥冷等,