文档介绍：贵阳医学院附属白云医院新技术、新项目申请表
新技术新项目名称
申请科室
协作科室
项目负责人
申请日期
说明:
1、各科室开展新技术、新项目、新方法前都应填报本表交科研教学科进行伦理审查。
2、申请者所在科室在新项目实施前要组织相关专家对项目进行论证,对申请项目的先进性、科学性和可行性、适应症的选择、操作规程以及应急预防措施等进行讨论,并对实施者的业务水平及承担该项目的能力等进行评价。
3、开展项目的医疗技术具备条件,包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历,有复印件或附表说明。
4、同意开展的项目,科主任在申请表上签署意见后交科研教学科,最后由医务科根据申请项目情况上报上一级主管部门。
一、申请项目国内外开展现状。

二、该项目的适应症以及开展该项目的目的、意义(如果是替代已开展的技术则应说明新技术的优势所在)。

三、开展该项目的技术路线、技术难点、实施方案。

四、开展该项目的工作基础(人员培训、设备、房屋等)及预试验情况(含需要医院支持情况)。

五、标准操作规程。

(纸面不够请附页)
六、预测开展新技术、新项目、新业务时可能发生的不良事件,详述具体应急预防处理措施:

七、预期的社会效益和经济效益(包括每年可实施例数预测)

八、项目组成员(注:有医师执照复印件,有进修经历,做手术例次数)
序号
姓名
职称
专业
何时去何单位学习过此项技术
在本项目中的分工
签名

九、科室讨论参加人员(项目组之外副高以上人员不能少于二人)
序号
姓名
职称
专业
签名

十、科室讨论意见:
1、对项目的先进性、科学性、可行性的客观评价(划√)
□该项目目前为成熟、先进技术,我院已具备开展条件;
□该项目为改良、替代技术(方法),较原技术(方法)有一定优越性;
其它(具体写明):
2、对申请者的业务水平及承担该项目的能力等进行评价(划√)
□申请者业务水平高,进修学习、实际操作过该项目(技