文档介绍：《温热论》第五条
若斑出热不解者,胃津亡也,
轻则如梨皮、蔗浆之类。
主以甘寒,重则如玉女煎,
【原文】
或其人肾水素亏,虽未及下焦,
先自彷徨矣,必验之于舌,
如甘寒之中加入咸寒,
务在先安未受邪之地,
恐其陷入易易耳。
叶天士《温热论》
叶天士的《外感温热篇》第五条
是承第四条“急急透斑为要”句,
进一步论述斑已透出而热仍不解
的病机及治法。
所谓斑:色红或紫,抚之不碍手,
按之不褪色。多由热郁阳明,迫及
营血而发於肌肤。治宜清胃泻热,
凉血化斑;且一忌用辛温发表升提
药,恐助热动血;二忌壅补,以免
恋邪;三忌在初透之时,过用寒凉,
以使邪热遏伏,发生变症。
病机
治法
防变
邪陷营血,以透斑为要。温病发斑提示邪热外透,邪热外达,本应热势渐解。若斑已透出而热仍不解,叶氏指出,其主要机制是“胃津亡”。其“亡”字作“丢失”解,即胃津大伤之意。陆子贤说“斑为阳明热毒”,发斑与胃经热毒有直接关系。斑出而热不解,说明热毒炽盛,消铄胃津。津伤而热毒不解,水亏火旺,热势更甚。此处言“胃津亡”,不能仅仅考虑胃津丢失,更应看到其背后胃热亢盛,阴伤较重,正气虚衰的深层次原因。进而在治疗上考虑清胃热,滋肾阴,扶正气。
一、病机:
斑出热不解的原因
治当甘寒生津以退虚热。吴鞠通在叶氏用梨皮、蔗浆为例的启示下,以“甘寒救液”为法,制“雪梨浆方”(以甜水梨大者一枚薄切,新汲凉水内浸半日,时时频饮)、“五汁饮方”(梨汁、荸荠汁、鲜苇根汁、麦冬汁、藕汁、或用蔗浆)及益胃汤方(沙参、麦冬、冰糖、细生地、玉竹),用大队甘寒之品养胃生津,以清虚热。这正是具体运用叶氏“主以甘寒”之论的良好范例。
“主以甘寒”的含义
二、治法
轻症:
重症:
吴鞠通在《温病条辨》中治气营两燔之证,用“玉女煎去牛膝熟地加细生地元参方”,又称“加减玉女煎”,正是遵循叶氏之论,灵活运用的具体体现。王孟英在叶氏本条之按语中亦云:“本条主以甘寒,重则如玉女煎者,言如玉女煎之石膏、地黄同用,以清未尽之热,而救已亡之液。以上文曾言邪已入营,故变白虎加人参法而为白虎加地黄法。不曰白虎加地黄而曰‘如玉女煎’者,以简捷为言耳。
臣:熟地◇滋肾阴(补少阴之不足)
君:石膏◇清胃火(清阳明之有余)
《玉女煎》方义分析
佐:知母◇清热泻火,生津滋阴
麦冬◇清热养阴
使:牛膝◇导热引血下行
(知母合麦冬助石膏清胃热,助熟地滋肾阴)
配伍特点:清热与滋阴共进,虚实兼治,
以治实为主。
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对斑已透出而热仍不解的病人,在已明确诊断为胃津大伤的情况下,还须更深入地观察其体质。
叶氏在本篇第十七条中云:“其有虽绛而不鲜,干枯而痿者,肾阴涸也”。也就是说,其舌象多见光绛晦暗、瘦薄痿软、干枯无津。关于胃津大伤又兼肾水素亏之治,叶氏指出:“如甘寒之中加入咸寒”。其目的是:“务在先安未受邪之地,恐其陷入易易耳”。
如何理解“先安未受邪之地”
三、防变