债权申报登记表.doc

文档介绍：债权申报登记表
债务人
债权人
姓名或名称
身份证或营业执照号码
法定代表人
联系电话
联系地址
邮政编码
委托代理人
姓名及工作单位
固定电话
身份证号码
移动电话
联系地址
邮政编码
申报债权金额(合计)
大写(人民币)
小写
债权形成情况
债权金额(本金)
违约金
利息
其他损失
债权形成原因(请后附相关证据并填写目录)
担保情况
1、本债权无担保
2、本债权有担保
担保人
担保金额
担保期限
担保形式
1、保证 2、抵押 3、质押
担保附条件
诉讼、仲裁情况
1、本债权无诉讼、仲裁
2、本债权有诉讼、仲裁
诉讼、仲裁所处的阶段
诉讼、仲裁受理机关
连带情况
1、本债权不属于连带责任债权
2、本债权属于连带责任债权
连带的原因
其他连带责任人
注:1、本表不构成对债权及无效债权(包括但不限于已过诉讼时效的债权等)的确认。
2、债权人及委托代理人已全面、完整地知晓本次债权登记的有关要求并保证提供资料及情况的真实、完整。否则,一切法律责任和后果由债权申报人承担。
3、债权人与债务人如有多个债权法律关系,请逐笔分别填写申报表和提交申报材料。
债权人(签名或盖章):
委托代理人(签名): 申报日期: 年月日