文档介绍：病例环节质量评价标准(手术科室)
科别: 姓名: 性别: 年龄: 床号: 住院号:
入院日期: 住院天数: 经治医师: 临床诊断:
项
目
序
号
评价点
优
良
劣
病历书写
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入院记录24小时内完成、规范书写
主诉简明、现病史完整规范
各病史清楚、体检齐全、有专科重点、规范记录
首次病程记录8小时内完成、内容齐全、有记录时间
病人入院48小时内有上级医师查看
病情记录体现三级查房、有记录、体现上级医师的指导意见和水平
病程记录反映病情变化、有分析判断及记录时间
疑难、重症病例有讨论、抢救有记录
大中手术有术前讨论、术者术前查看病人有意见记录
大中手术术前有科主任或授权的上级医师查房确认
疑难病例及时会诊、会诊人员有层次、有记录
转出(入)有记录
患者知情告知要点明确、有签名
麻醉师术前、术后访视符合规定、有记录
特殊检查、治疗有患者知情同意意见(并以现场调查加以评价)
术者在24小时内规范完成手术记录
病历其他项目规范书写、有上级医师修改、有签名
是
是
是
是
有
有
有
有
有
有
有
有
有
是
有
是
是
缺小项、1处不规范
不简明、不规范
部分不全、不规范
部分不全、无时间
有查房但记录不全
有查房但频次数缺1次、记录意见不完善
欠分析、无记录时间
讨论意见<2人、以组内查房代替科内讨论
讨论意见<2人、以组内查房代替科内讨论
确认意见不完善
会诊时间>48小时、会诊意见不完善
不按时记录、记录不完整、内容缺1项;
不完整、要点不明确
记录不规范
同意书内容不完善
时间>24小时、不规范
项目不规范、修改不完善
缺大项、*严重涂改、*拷贝式书写、
# 24小时未完成或不是经治医师书写
重要病史不完整、*伪造、主诉不符合实际
阳性或重要阴性体征遗漏、无专科重点、
*伪造
*不在8小时内完成、#无记录、或不是经治医师书写。
48小时内无上级医师查看(主治24小时内无查看)
*缺三级查房、查房频次缺2次以上、记录未能体现上级医师的指导意见和水平
危重症者不按规定记录未能反映病情变化、*伪造
*无抢救记录或记录不及时、无科内或科间讨论、无结论性意见
*无科内或科间讨论、术者术前无查看病人
*术前上级医师无签名确认
会诊时间>48小时、会诊无指导性意见、
*延误诊断
*无记录、内容缺2项以上
*无告知意见记录、无签名
访视不及时、无记录、*伪造访视意见
*缺知情同意书
术者未书写或由一助书写无术者签名确认
缺2个以上项目、无上级医师修改、无签名
临床诊疗
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主要诊断依据描述清晰、有鉴别诊断
诊疗计划体现个体化、有针对性
择期手术术前住院天数
有辅检报告支持诊断
血、尿常规化验及时
术前、输血前5项检查齐全
手术(含介入)适应症明确
手术及特殊治疗无并发症
无滥用检查项目、辅检结果有分析、有处理意见
专科用药具有针对性、无滥用药品现象