文档介绍：卫生监督执法工作情况督查表
一、卫生许可
(一)公共场所卫生行政许可卷宗评查表
县许可单位名称
许可文号
一、公共场所申请许可时需要提供的材料:
1、卫生许可证申请书有:□;无:□
2、法定代表人身份证复印件有:□;无:□
3、经营场所平面图有:□;无:□
4、土地使用证(房产证)或租赁合同证明材料有:□;无:□
5、从业人员健康体检及卫生知识培训合格证明有:□;无:□
6、产品样品/非产品样品采样记录有:□;无:□
7、检测报告有:□;无:□
8、现场检查笔录有:□;无:□
:□;无:□
10. 卫生管理组织和制度有:□;无:□
二、现场审查的内容清楚:
(一)无量化表,笔录应包括:
1、功能间有:□;无:□
2、主要消毒设施有:□;无:□
3、从业人员体检有:□;无:□
(二)有量化表:
1、具有量化表有:□;无:□
2、量化表规范有:□;无:□
检查笔录笔录应包括:
3、功能间有:□;无:□
4、主要消毒设施有:□;无:□
5、从业人员体检、培训合格证明有:□;无:□
备注:

评卷者: 日期:
(二)供水单位卫生行政许可卷宗评查表
县许可单位名称
许可文号

一、供水单位申请许可时需要提供的材料:
1、卫生许可证申请书有:□;无:□
2、法定代表人身份证复印件有:□;无:□
3、经营场所平面图有:□;无:□
4、卫生设施等有关材料有:□;无:□
5、从业人员健康体检及卫生知识培训合格证明
有:□;无:□
6、产品样品/非产品样品采样记录有:□;无:□
7、检测报告有:□;无:□
8、现场检查笔录有:□;无:□
:□;无:□
10. 卫生管理组织和制度有:□;无:□
二、现场审核内容:
集中式供水现场检查笔录应包括:
1、制水工艺有:□;无:□
2、消毒设施有:□;无:□
3、水质自检有:□;无:□
4、从业人员体检有:□;无:□
二次供水现场检查笔录应包括:
1、制水工艺有:□;无:□
2、消毒设施有:□;无:□
3、从业人员体检、培训合格证明有:□;无:□
备注:

评卷者: 日期:
(三)放射诊疗卫生行政许可卷宗评查表
县许可单位名称
许可文号
一、放射诊疗单位申请许可时需要提供的材料:
1、放射工作卫生许可申请有:□;无:□
2、建设项目设计卫生审查认可有:□;无:□
3、建设项目设计竣工卫生验收认可有:□;无:□
4、平面布局有:□;无:□
5、现场放射防护检测报有:□;无:□
6、放射工作人员证复印件(卫生行政部门盖章)
有:□;无:□
7、放射工作单位放射防护基本情况登记(申报单位填写)
有:□;无:□
8、放射防护领导小组文件有:□;无:□
9、放射防护管理规章制度有:□;无:□
10、设备操作规范有:□;无:□
11、设备技术参数有:□;无:□
12、应急预案有:□;无:□
二、放射诊疗许可现场审核:
(一)、基本条件有:□;无:□
1、有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所
有:□;无:□
2、有质量控制与安全防护专(兼)职管理人员
有:□;无:□
3、制定了质量控制与安全防护管理制度有:□;无:□
4、工作人员接受防护知识培训并取得放射工作人员证
有:□;无:□
5、为工作人员建立了个人剂量、职业健康监护档案
有:□;无:□
6、工作场所监测报告有:□;无:□
7、现场审查表或检查笔录有:□;无:□
(二)、人员条件
8、有中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师
有:□;无:□
9、有病理学、医学影像学专业技术人员有:□;无:□
10、有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员有:□;无:□
11、有放射治疗技师和维修人员有:□;无:□
(三)、设备和防护用品
12、至少有一台远距离放射治疗装置,并具有模拟定位设备和相应的治疗计划系统等设备有:□;无:□
13、放射治疗场所应当按照相应标准设置多重安全联锁系统、剂量监测系统、影像监控、对讲装置和固定式剂量监测报警装置;配备放疗剂量仪、剂量扫描装置和个人剂量报警仪有:□;无:□
(四)、警示标志
14、含源放疗设备表面设有电离辐射标志有:□;无:□
15、放射诊疗工作场所的入口处,设有电离辐射警告标志和工作指示灯有:□;无:□
(五)、安全防护与质量保证
16、有放射治疗设备放射防护性能报告有:□;无:□
17、放射防护和质量控制的检测仪表有校准证书有:□;无:□
18、有工作场所和防护设施检测报告有:□;无:□
19、工作人员应当按照有关规